Ewingov sarkom (endotelni mijelom) se nanaša na bolezni, ki se pogosteje razvijejo v mladosti - mladostništvo ali mladost. Ta vrsta sarkoma nastane v ravnih in dolgih kosteh. Ewingov sarkom velja za enega najbolj agresivnih tumorjev, saj ponavadi tvori zgodnje metastaze..
Ewingov sarkom glede na pogostost diagnoze v kostnem tkivu je na drugem mestu in ga ocenjujemo na 10-15% celotnega števila malignih kostnih tumorjev.
Največje število obolelih se diagnosticira v starostnem obdobju 10 - 15 let. Pri odraslih, starejših od 30 let, in pri otrocih, mlajših od 5 let, se Ewingov sarkom razvije precej redko. Fantje so do te bolezni bolj dovzetni kot deklice. Pri Evropejcih je ta bolezen pogostejša kot pri negroidni in mongloidni rasi..
Bolezen spremljajo bolečine in spremembe mehkih tkiv, kot so hiperemija, edemi, hipertermija. V naslednjih fazah je tumor že opazen pri pregledu ali palpaciji. V nekaterih primerih je lahko primarna osredotočenost v mehka tkiva (na primer stegna) in ne v kosti. Ta oblika bolezni se imenuje ekstraosseous (ekstraosseous ali extraskeletal) Ewingov sarkom.
Obstajajo tudi druge, podobne narave in strukture, agresivne maligne novotvorbe, ki prav tako spadajo v to skupino družine Ewingov sarkom. Ti poleg ekstraosnega in kostnega sarkoma vključujejo PNET (periferni primitivni nevroektodermalni tumorji). Ekstremne oblike in PNET skupaj znašajo približno 15% celotnega števila nastajajočih primerov Ewingovega sarkoma.
Ta bolezen ima kodo po ICD10 - C40 (maligni tumorji artikularnega hrustanca in kosti okončin) in C41 (maligni tumorji artikularnega hrustanca in okončin drugih in nedoločenih lokalizacij).
Pravi razlogi, ki izzovejo razvoj Ewingovega sarkoma, niso bili ugotovljeni, vendar obstaja nekaj dejavnikov, ki vplivajo na začetek njegovega nastanka:
Na podlagi podatkov o razširjenosti ločimo 2 fazi razvoja bolezni:
Na podlagi razširjene različice klasifikacije patologije, ki jo uporabljajo onkologi, kjer obstajajo 4 stopnje, lahko rečemo, da se prvi dve fazi imenujeta lokalizirani, naslednji dve pa metastatski..
Najzgodnejši simptom bolezni je sindrom bolečine na območju prizadetega tumorja. Ta bolečina je na samem začetku lahko blaga ali zmerna, izgine in se pojavi spontano. Za razliko od bolečine pri vnetnih boleznih se takšna bolečina ne zmanjša v mirovanju ali ponoči, nasprotno, za to vrsto sarkoma je značilno njeno povečanje ponoči..
Ko bolezen napreduje, bolečina postane močnejša in moti normalno življenje. Omejitev gibljivosti sklepov (bolečina kontraktura) se oblikuje v sklepu, ki je najbližje mestu lokalizacije, in bolečino čutimo, ko ta cona palpira. Koža nad tvorjenim tumorjem je višje temperature, obstajajo pastozna mehka tkiva, razširitev ožilja, hiperemija.
Po nekaj mesecih se tumor močno poveča v velikosti in se lahko palpira. V naprednih fazah se lahko na mestu neoplazme pojavi patološki zlom.
Tudi pri tej bolezni so značilni simptomi, kot so šibkost, pomanjkanje apetita, izguba teže, celo do izčrpanosti. Krvni testi kažejo anemijo, določen je regionalni limfadenitis.
Nekateri simptomi so odvisni od lokacije tumorja. Na primer, ko je tumor lokaliziran na iliumu, lahko pride do hromljivosti, če so prizadeti deli hrbtenice, je hrbtenjača stisnjena, potem se lahko razvije kompresijsko-ishemična mielopatija v kombinaciji z motnjo delovanja medeničnih organov in paraplegijo. Če se tumor nahaja v kosteh prsnega koša, potem pride do plevralnega izliva, hemoptize, dihalne odpovedi.
Običajno se Ewingov sarkom nahaja v stegnenici (20% primerov), golenici in fibuli (20% primerov), loputi, rebrih (10% primerov), medeničnih kosteh (20% primerov), nadlahtnici in v hrbtenici, klavikularnih kosteh, križnicah, kolčni sklepi, koleno. Če se tumor tvori v dolgih cevastih kosteh, potem se to pojavi na območju diafize, in ko raste, se širi proti pinealnim žlezam. V veliki večini primerov (90%) gre za intramedularno lokacijo tumorja in nagnjenost k širjenju po medularnem kanalu.
Najpogostejša lokalizacija metastaz pri Ewingovem sarkomu je v pljučih. Naslednje najpogostejše mesto je kostni mozeg in kostno tkivo. V kasnejših fazah so se metastaze širile na centralni živčni sistem pri skoraj vseh bolnikih.
Redki primer je širjenje metastaz na plevro, retroperitonealni prostor, mediastinalne bezgavke.
Značilnost bolezni je njegova nagnjenost k zgodnjim metastazam, do trenutka diagnoze sarkoma so metastaze prisotne že pri 15-50% bolnikov. Večina bolnikov ima mikrometastaze.
Zaradi specifičnih simptomov na začetku bolezni se bolniki obrnejo na travmatologe. Primarna diagnostična metoda, ki se uporablja v tem primeru, je rentgen kosti. Za to vrsto patologije so značilni naslednji rentgenski znaki: nejasne konture kortikalne plasti, stratifikacija kortikalne plošče. Če je periosteum vključen v patološki proces, potem najdemo majhne lamelarne ali igličaste tvorbe. Tudi slike lahko prikazujejo območje spremenjenega tkiva, ki je večje od primarnega tumorja..
Naslednja stopnja diagnoze bolezni je CT in MRI, da določimo velikost neoplazme, stopnjo njegove razširjenosti in povezavo z okoliškimi tkivi..
Če odkrijemo metastaze na pljučih, uporabimo CT in rentgen prsnega koša. Za diagnosticiranje metastaz v kosteh, notranjih organih ali kostnem mozgu se uporablja ultrazvok, osteoscintigrafija ali pozitronska emisijska tomografija..
Nato se opravi biopsija tkiva, ki ga je prizadel tumor. Včasih se za potrditev diagnoze in odkrivanje mikrometastaz uporabljajo imunohistokemične in molekularno genetske študije.
* Po prejemu podatkov o bolnikovi bolezni bo predstavnik klinike lahko izračunal natančno ceno zdravljenja.
Ker Ewingov sarkom velja za zelo agresiven tumor z zgodnjimi metastazami, zdravljenje vključuje učinek na celotno telo in ne le na primarno žarišče bolezni. To velja tudi takrat, ko metastaze še niso odkrili, saj obstaja zelo veliko tveganje za mikrometastaze, ki niso bile odkrite ob diagnozi bolezni.
Zdravljenje bolezni je običajno kombinirano in je sestavljeno iz konzervativne terapije in kirurškega posega..
Pred operacijo in po njej se uporablja kemoterapija, pri kateri se uporablja več zdravil: Vincristin, Doksorubicin, Ciklofosfamid in druga v različnih kombinacijah. Po tem tečaju se oceni njegova učinkovitost - prisotnost največ 5% preživelih rakavih celic velja za dobro prognozo.
Priporočljivo je tudi uporabljati obsevno odmerjanje terapijo. Ta vrsta zdravljenja se izvaja na primarnem žarišču in na metastazah, ki so lahko v pljučih.
Kirurški poseg vključuje radikalno odstranitev tumorja skupaj s komponento mehkega tkiva. Odstranjeni del kosti se nadomesti z endoprotezo. Toda tudi če tumorja ni mogoče popolnoma odstraniti, lahko operacija pomaga izboljšati nadzor tumorja in poveča možnosti za dobro prognozo..
Trenutno praktično ni nobenih operacij, ki bi lahko oklenile telo - amputacije in disarticulacije. Nove tehnologije omogočajo izvajanje operativnih posegov, ki ohranjajo organe, ne le na majhnih kosteh, ampak tudi na velikih.
Če se diagnosticirajo metastaze v kostnem mozgu in kosteh, potem je predpisana intenzivna terapija, ki vključuje splošno sevanje telesa, kemoterapijo z uporabo megadoz zdravil in presaditev kostnega mozga (ali matičnih celic).
Kombinirano zdravljenje daje približno 70% stopnjo preživetja pri bolnikih z lokaliziranim Ewingovim sarkomom. Če se začne metastazirati v kost ali kostni mozeg, je prognoza veliko slabša - približno 10-30% preživetja.
Po zdravljenju morajo bolniki redno preiskovati, da bi spremljali neželene učinke in pravočasno odkrili recidive. Ne pozabite, da se lahko nekateri neželeni učinki pojavijo še dolgo po zdravljenju: kardiomiopatija, neplodnost (moški in ženska), oslabljena rast kosti.
Imunohistokemijska študija z uporabo avidin-, biotin peroksidaze omogoča odkrivanje nekaterih markerjev nevrodiferenciacije: nevronsko specifično enolazo, CD56 (Leu 7), protein S-100, glialni fibrilarno kisli protein, sinaptofizin, GD2, nevrofilamentne beljakovine. Drugi zelo specifičen znak Ewingovega sarkoma je izražanje produkta psevdo-avtosomalnega gena MIC2p (E2, CD99), ki ga odkrijejo v več kot 90–95% primerov te bolezni. Ekspresijo tega proteina izjemno redko opazimo pri drugih ne-hematopoetskih tumorjih, njegova diagnoza pa se izvede s pomočjo specifičnih monoklonskih protiteles HBA71, RFB-1, 12E7, 013.
Tako skupna značilna kromosomska translokacija in enake nevronske značilnosti nekaterih celičnih linij Ewingovega sarkoma ter primitivni nevroektodermalni tumor podpirajo domnevo, da sta si ta dva tumorja podobna in predstavljata različne stopnje diferenciacije istega malignega tipa..
Ewingov sarkom (EJ) prizadene vse kosti okostja, vendar se pogosteje razvije v dolgih kosteh okončin. Pri slednjem je SJ primarno lokaliziran v diafizi, metafizi ali pinealni žlezi, čemur sledi hitro napredovanje vzdolž vzdolžne osi kosti (slika 16.1).
Najbolj tipična lokalizacija ES dolgih cevastih kosti je diafiza, od koder se tumor enakomerno razširi na sredino in obod kosti in se jasno razlikuje od lokalizacije tumorja v metafizi, kar je značilno za osteosarkom. Tumor se običajno ne širi skozi rastno cono in artikularni hrustanec.
Sl. 16.1 Vrste rasti Ewingovega tumorja, ko je lokaliziran v dolgih kosteh: 1 - osrednja diafiza; 2 - kortikalna (periferna) diafiza; 3 - osrednja metafiza; 4 - periferna metafiza; 5 - metafiza-epifiza
V večini primerov se primarni fokus nahaja v stegnenici in kosteh zgornjega uda, manj pogosto v golenici in fibuli. Druga, najbolj značilna lokalizacija so medenične kosti, redkeje je lokalizacija primarnega žarišča v kosteh osnega okostja (vretenci, kosti lobanje), rebrih, lopatici, klavikuli. Pogosto lezije najdemo skoraj istočasno v več kosteh. V nasprotju z osteosarkomom pogosteje prizadenejo ravne kosti okostja..
Za Ewingov sarkom pri otrocih je značilen bolj maligni potek kot pri odraslih bolnikih; hitro raste in zgodaj metastazira. Prisotnost metastaz med prvim obiskom se diagnosticira pri 22–38% bolnikov. Metastaze se v glavnem pojavljajo na hematogeni poti, pri čemer so najpogosteje ugotovljene poškodbe pljuč, kosti, kostnega mozga. V redkih primerih opazimo metastaze na bezgavkah, ki veljajo za oddaljene, in vključenost centralnega živčnega sistema v proces.
Kot pri drugih primarnih malignih tumorjih kosti so najpogostejši klinični pojav Ewingovega sarkoma lokalna ali radikularna bolečina, otekanje na prizadetem območju in disfunkcija. Napad je subakutni ali akutni. Včasih bolezen poteka z blagimi kliničnimi simptomi. V polovici vseh primerov imajo bolniki v preteklosti travme. Bolečine so dolgočasne, vlečne, vbodne, včasih komaj zaznavne, postopoma naraščajo, intenzivirajo se ponoči, vendar nimajo trajnega značaja.
Pri akutnem in subakutnem začetku opazimo zvišanje telesne temperature na 38-40 ° C. Skupaj z bolečino so opažene slabo počutje, levkocitoza, povečana ESR, anemija in izguba teže. Ko tumor raste, se pojavi komponenta mehkega tkiva, ki hitro narašča v velikosti, ki jo spremlja lokalna hiperemija, hipertermija in razširjene vene safenusa, kar vodi v disfunkcijo prizadetega organa. Pri večini otrok oteklina ni le konstantna, ampak je tudi prvi simptom bolezni..
Ko rebro prizadene Ewingov sarkom, komponenta mehkih tkiv praviloma dobi kroglasto obliko. Tumor infiltrira pleuro in zaplete postopek s plevritijo. Vse to otežuje diagnosticiranje destruktivnih sprememb v rebru..
Tradicionalno radiografijo primarne lezije je treba dopolniti z ultrazvokom, računalniško tomografijo (CT) in / ali slikanjem z magnetno resonanco (MRI) z izračunom obsega tumorja, da se določi skupina prognostičnega tveganja. Radionuklidni pregled skeletnega sistema se opravi, da se ugotovi obseg primarnega tumorja in da se ugotovijo metastatske žarišča v drugih kosteh skeleta. Za dopolnitev CT priporočamo rentgen pljuč v dveh projekcijah za odkrivanje metastatskih lezij pljuč. Če se ugotovi tvorba, ki izhaja iz prsne stene in raste v prsni votlini, je treba poleg polipozicijskega rentgenskega pregleda opraviti tudi prekomerno izpostavljene slike in tomografijo. Če je po takšni študiji lokalizacija tumorja nejasna, je za določitev vpletenosti reber v postopek potrebno skeniranje skeleta..
Ultrazvočni pregled, angiografija, CT, MRI in radioizotopsko skeniranje zagotavljajo pomembne dodatne informacije za razjasnitev resničnega intramedularnega in mehkega tkiva, ki se širi v tumorskem procesu, in reševanje vprašanja varne operacije, pa tudi za namen dinamičnega nadzora.
Laboratorijski testi odkrijejo zmerno povišano ESR, blago anemijo in levkocitozo. Zvišane ravni serumske laktatne dehidrogenaze (LDH) so v korelaciji s primarnim volumnom tumorja in slabo prognozo.
Tudi v značilnih primerih je treba klinično in radiološko diagnozo Ewingovega sarkoma nujno potrditi z morfološkim pregledom. Za to se opravi trepanobiopsija, ki ji sledi histološki in citološki pregled. Če je morfološki zaključek vprašljiv, je za potrditev diagnoze potrebna odprta biopsija. Punkcijo kostnega mozga, da se izključi poškodba kostnega mozga, je treba izvesti na več mestih.
Upoštevati je treba, da je izračunavanje obsega tumorja pred začetkom zdravljenja temeljnega pomena za oceno skupine prognostičnega tveganja. Elipsoidni tumorji (velik volumen mehkega tkiva) se izračunajo po formuli: a • b • c • 0,52, za cilindrične tumorje dolgih kosti z majhno komponento mehkega tkiva - a • b • c • 0,785.
Dodatne študije razkrivajo prisotnost glikogena v 90% celic, vendar ta simptom ni patognomoničen. Imunohistokemijska študija z uporabo avidin-, biotin-peroksidaznih tehnik omogoča odkrivanje nekaterih markerjev nevrodiferenciacije: nevronsko specifična enolaza, CD56 (Leu7), protein S-100, glialni fibrilarni kislinski protein, sinaptofizin, GD2, nevrofilamentni proteini.
Trenutno ni jasnih meril za diferencialno diagnozo med Ewingovim sarkomom in primitivnim nevroektodermalnim tumorjem (PNET). Vendar odkrivanje 2 ali več markerjev nevrodiferenciacije, prisotnost Homer-Wright rozete in / ali znaki nevrodiferenciacije, odkrite z elektronsko mikroskopijo, omogoča diagnozo primitivnega nevroektodermalnega tumorja.
Tako se je pokazalo, da sta SJ in PNET histološko podobni majhni okrogelcelični tumorji z eno samo kromosomsko translokacijo t (11; 22), vendar ima PNET histološke in imunohistokemijske značilnosti nevronske diferenciacije. Izvajanje vseh povezav imunohistokemijskih in genetskih raziskav je utemeljeno z visoko specifičnostjo teh metod in je potrebno za diferencialno diagnozo tumorjev iz družine Ewingovega sarkoma in drugih drobno okroglih celic, kot so alveolarni rabdomiosarkom, nevroblastom, limfosarkom, osteosarkom majhnih celic.
Najpogostejša genska aberacija pri Ewingovem sarkomu je tlokacija ((24; 22) (q24; ql2) s poškodbo genov EWS in FLY1, ki se pojavi v 80–85% primerov. Ta translokacija je ena prvih kromosomskih aberacij, ki jih je kloniral in označil na molekularni ravni. Rezultat translokacije je zlitje genov EWS in FLY1. Gen EWS kodira protein, vezan na RNA, FLY1 pa je protein, povezan z DNA, ki spada v družino EWS transkripcijskih faktorjev. Nastali himerni onkoprotein EWS - FLY1 vsebuje domeno EWS transaktivatorja in domeno, povezano s FLY1 DNA..
Posledično EFY1 določa DNK povezano specifičnost onkoproteina EWS-FLY1, N-terminalni del EWS pa določa disregulacijsko in aktivacijsko zaporedje genov, ki se običajno odzivajo na FLY1 (ali sorodne beljakovine iz družine ETS), kar je eden najpomembnejših patogenetskih mehanizmov razvoja sarkoma. Ewing. Čini se, da je himerni onkoprotein EWS - FLY1 promotor ekspresije različnih genov, ki sodelujejo v neoplastični transformaciji. Nekateri avtorji pojasnjujejo vlogo onkoproteina EWS-FLY1 kot kršitev regulacije prepisovanja, drugi pa predlagajo njegovo sodelovanje pri zaviranju apoptoze.
Določanje citogenetskih in molekularnih nepravilnosti se uporablja pri diferencialni diagnozi sarkomov majhnih okroglih celic. Zaznavanje translokacije t (11; 22) je mogoče z RTPCR (povratna verižna reakcija transkripcijske polimeraze), fluorescentno hibridizacijo in situ in kariotipizacijo, kar je jasno diferencialno diagnostično merilo za CJ / primitivni nevroektodermalni tumor. Na primer, prisotnost t (11; 22) omogoča razlikovanje Ewingovega sarkoma, ki tvori kostne ali hrustančne elemente, od podobnih drobnoceličnih osteosarkomov in mezenhimalnega hondrosarkoma. Številne študije so pokazale odvisnost onkoproteinske variante EWS-FLY1 in klinični potek bolezni. EWS - FLY1 tip 1 (rezultat zlivanja eksona 7 gena EWS in eksona 6 gena FLY1) je najpogostejši in je določen v 65% primerov.
Preostalih 35% CJ vsebuje širok spekter različnih transkripcijskih sestavkov regij EWS in FLY1. Te študije so pokazale, da EWS - FLY1 tipa 1 korelira z ugodno prognozo in se pojavlja predvsem pri bolnikih z lokalizirano boleznijo.
Tlokacija (21; 22), ki vodi k nastanku onkoproteina EWS-ERG, je manj pogosta. Prisotnost sekundarnih kromosomskih aberacij, kot je trisomija +8, +12, +2, +5, +9, + 15; videz dodatnega materiala v dolgi ali kratki roki kromosoma lahko igra vlogo pri napredovanju Ewingovega sarkoma.
Drugi zelo specifičen znak Ewingovega sarkoma je izražanje produkta psevdoavtosomskega gena M1C2p (E2, CD99), ki ga odkrijemo v več kot 90–95% primerov te bolezni. Ekspresijo tega proteina izjemno redko opazimo pri drugih ne-hematopoetskih tumorjih, njegova diagnoza pa se izvede s pomočjo specifičnih monoklonskih protiteles HBA71, RFB-1, 12E7, 013.
Osteomijelitis, manj pogosto diafizna tuberkuloza, je največjega pomena pri diferencialni diagnozi Ewingovega tumorja. Po kliničnih in laboratorijskih podatkih je Ewingov tumor včasih ločljiv od hematogenega osteomielitisa. Pogosti znaki so akutni ali subakutni napad, visoka telesna temperatura, lokalne spremembe v obliki bolečine, disfunkcija prizadetega organa, pordelost in oteklina, levkocitoza in povečana ESR.
Diferencialno diagnozo je treba izvesti ob upoštevanju časovne razporeditve bolezni po fazah patološkega procesa. Destruktivne spremembe kosti in izrazite periostealne reakcije, odkrite v zgodnjem obdobju bolezni, kažejo na prisotnost tumorja.
V prvih tednih klinične manifestacije bolezni so zelo pomembne spremembe mehkih tkiv, ki jih odkrije rentgen..
Pri Ewingovem tumorju je komponenta mehkih tkiv bolj ali manj jasno razmejena z medmuskularnimi plastmi, pri osteomielitisu pa so mehka tkiva infiltrirana, zato medvretenčne plasti niso diferencirane in zasedajo v veliki meri. Prisotnost nekroze do konca prvega ali drugega meseca od začetka bolezni in pozneje - sekvestracija kaže na osteomijelitis. Prisotnost zatičnic olajša prepoznavanje Ewingovega tumorja (tabela 16.1).
Ob razmeroma počasnem poteku in remisiji Ewingovega tumorja se zaradi pojava reaktivnih procesov v njem pojavi klinična in radiološka slika, podobna Garrejevemu osteomielitisu in diafizni tuberkulozi (tabela 16.2).
Različne različice poteka Ewingovega sarkoma je treba prav tako razlikovati predvsem od drugih malignih novotvorb. Torej, I in II različice poteka Ewingovega tumorja je treba radiološko razlikovati od osteosarkoma, hondrosarkoma (ne vsebuje vključkov apna); Možnost III - z osteogenim sklerozirajočim sarkomom; Varianta IV - s celično varianto hondrosarkoma in hemangioendotelioma, mieloma in tumorja velikanskih celic.
Na histološkem pregledu je treba Ewingov sarkom razlikovati od drugih drobnoceličnih sarkomov, kot so embrionalni rabdomiosarkom, nevroblastom, drobnocelični osteosarkom in maligni limfom. Imunohistokemijska študija je lahko odločilna pri diferencialni diagnozi CJ z drugimi majhnimi okroglimi celičnimi tumorji.
Spletno mesto vsebuje osnovne informacije samo za informativne namene. Diagnoza in zdravljenje bolezni mora potekati pod nadzorom specialista. Vsa zdravila imajo kontraindikacije. Potrebno je posvetovanje s strokovnjaki!
Ewingov sarkom je maligna novotvorba, ki nastane iz kostnega tkiva. Običajno se pojavi v otroštvu in mladosti. Tumor najpogosteje prizadene spodnje dele dolgih kosti, medeničnih kosti, lopute, reber, klavikule in vretenc. Običajno (približno 70% primerov) se ta neoplazma pojavi v kosteh spodnjih okončin ali medenici (na primer Ewingov sarkom stegnenice).
Ewingov sarkom je drugačen:
3. Lokalne spremembe tkiva:
5. Regionalni limfadenitis (povečanje bližnjih bezgavk).
Neoplazma ima lahko svoje značilnosti, odvisno od lokalizacije procesa:
Za Ewingov sarkom je značilen agresiven potek. V času diagnoze ima veliko bolnikov že metastaze na različne organe in tkiva, kar lahko odkrijemo s konvencionalnimi metodami (na primer z uporabo radiografije). Menijo, da imajo tudi drugi bolniki do danes metastaze, vendar so mikroskopske velikosti in jih ni mogoče zaznati z običajnimi metodami..
Metastaze v Ewingovem sarkomu se širijo na naslednje načine:
1.S krvnim pretokom (hematogeni).
2. Po limfnih žilah (limfogeni).
3. Retroperitonealno (v retroperitonealnem prostoru).
4. Mediastinalno (vzdolž mediastinuma).
Najpogosteje se metastaze širijo na druge organe po krvnem obtoku. Precej manj pogosto - vzdolž limfnih žil, retroperitonealno in mediastinalno. Lifogena varianta pojava metastaz vedno kaže na hud potek bolezni in neugodno prognozo..
Najprej tumor metastazira v naslednje organe:
Trenutno se pogosteje ločita dve stopnji bolezni, odvisno od razširjenosti procesa:
1. Lokaliziran.
2. Metastatski.
Za lokalizirano stopnjo je značilna prisotnost samo enega žarišča tumorja. Možno širjenje neoplazme na okoliške kite in mišice.
Metastatska stopnja se diagnosticira v primerih, ko se patološke žarnice pojavijo v drugih organih (pljuča, kostni mozeg in druge kosti, bezgavke, jetra, centralni živčni sistem).
Pri postavitvi diagnoze zdravniki uporabljajo tudi podrobnejšo klasifikacijo, ki vključuje 4 stopnje:
1. Majhen tumor na površini kosti.
2. Neoplazma, ki je prerasla globoko v kostno tkivo.
3. Prisotnost metastaz na bližnjih organih in tkivih.
4. Prisotnost oddaljenih metastaz.
Tako sta 1 in 2 lokalizirana, 3 in 4 pa metastatska..
Če obstaja sum diagnoze Ewingovega sarkoma, lahko njeno fotografijo najdete na internetu na katerem koli portalu o medicini. Toda natančno diagnozo lahko opravi le usposobljen onkolog..
Na diagnozo Ewingovega sarkoma lahko sumimo na podlagi rezultatov naslednjih študij:
Za potrditev diagnoze je obvezno opraviti biopsijo tumorja, ki ji sledijo mikroskopske, imunohistokemijske, molekularno genetske raziskave..
Pri laboratorijskih preiskavah lahko opazimo nespecifične spremembe. Na splošno in biokemične preiskave krvi lahko zaznamo znake anemije, vnetnih "premikov" (povečanje števila levkocitov, povečanje ESR, zvišanje C-reaktivnega proteina in drugih), povečanje količine številnih encimov (zlasti laktatne dehidrogenaze, alkalne fosfataze, kreatin fosfokinaze).
Ewingova terapija sarkoma vključuje naslednje metode:
1.Konzervativno:
Trenutno se pri kirurškem zdravljenju Ewingovega sarkoma pogosteje uporabljajo operacije, ki ohranjajo organe, s pomočjo cepiv in sklepnih protez. Amputacije okončin so se redkeje uporabljale. Kirurški posegi so pogosto zapleteni zaradi slabih zdravilnih in gnojnih procesov zaradi predhodne kemoterapije in sevalne terapije.
Če operacije ni mogoče izvesti zaradi vpletenosti velikih plovil in živcev v patološki proces, se uporabljajo visoki odmerki radioterapije. Kemoterapija se izvaja v vseh primerih odkrivanja bolezni in je namenjena preprečevanju nastanka metastaz. Tečaj traja do 4 tedne. Za popolno zdravljenje je potrebno 4-5 ciklov. Skupno trajanje kemoterapije je do 1 leta.
Znani neželeni učinki kemoterapije vključujejo:
Avtor: Pashkov M.K. Koordinator vsebine projektov.
Ewingov sarkom je maligni tumor, ki lahko prizadene otroke in mladostnike. V tem besedilu boste prejeli pomembne informacije o bolezni, o njenih oblikah, kako pogosto otroci zbolijo za njo in zakaj, kakšni so simptomi, kako se postavlja diagnoza, kako se zdravijo otroci in kakšne so njihove možnosti za ozdravitev te oblike raka.
avtor: Maria Yiallouros, erstellt am: 2009/02/12, urednik: Dr. Natalie Kharina-Welke, Dovoljenje za tiskanje: Prof. Dr. med. Uta Dirksen, prof. Dr. md. U. Creutzig, prevajalec: Dr. Natalie Kharina-Welke, Zadnja sprememba: 2019/10/29 doi: 10.1591 / poh.patinfo.ewing.kurz.20101215
Ewingov sarkom je maligni trden tumor. Najpogosteje raste v kosteh. Manj pogosto lahko raste v mehkih tkivih, torej v vezivnih tkivih, v maščobnem, mišičnem ali perifernem živčnem tkivu. Bolezen je dobila ime po newyorškem raziskovalcu raka Jamesu Ewingu (1866-1943), ki je prvi opisal tumor leta 1920.
Obstaja cela družina Ewingovih sarkomskih tumorjev. Vključuje na primer klasični Ewingov sarkom (v tuji literaturi je skrajšana oznaka EWS sprejeta) in periferne primitivne nevroektodermalne tumorje (v tuji literaturi so označeni kot PPNET ali pPNET; v ruski lahko najdete kratico PPNET, da je ne zamenjate s PNET, možganski tumorji)... Najpogosteje Ewingovi sarkomi rastejo in metastazirajo tako hitro, da je brez učinkovitega zdravljenja ta bolezen usodna.
Ewingovi sarkomi so redki. V Nemčiji od 1.000.000 otrok, mlajših od 15 let, zbolijo 3 otroci na leto (po statističnih podatkih vseh otrok v Nemčiji je to približno 40 bolnih otrok na leto). Od 1.000.000 mladostnikov in mladih, starih od 15 do 25 let, približno 2,4 ljudi zboli letno.
Več kot polovica vseh primerov so otroci in mladostniki med 10. in 20. letom starosti. Vrhunec pade na adolescenco - 12-17 let. Toda Ewingov sarkom lahko raste pri dojenčkih, majhnih otrocih, šolarjih in celo zelo starejših ljudeh. Po statističnih podatkih fantje in moški zbolijo pogosteje kot deklice (razmerje 1,3: 1).
Ewingov sarkom se načeloma lahko pojavi v kateri koli kosti. Najpogosteje tumor raste v medeničnih kosteh, nato po pogostosti pojavljajo dolge cevaste kosti stegna in spodnjega dela noge, nato pa še rebra.
Tumor lahko raste tako znotraj kosti, v kateri so se pojavili, in v mehkih tkivih okoli kosti. V redkih primerih Ewingov sarkom raste takoj v mehkih tkivih [mehkih tkivih], kar pomeni, da v kosti ni tumorja. V tem primeru strokovnjaki govorijo o zunajtelesnem Ewingovem sarkomu (uporablja se tudi izraz zunajtelesni Ewingov sarkom).
Ewingovi sarkomi hitro rastejo in metastazirajo zelo zgodaj. V času diagnoze ima približno četrtina bolnih otrok že metastaze, ki so vidne na posnetkih. Najpogosteje jih najdemo v pljučih, najdemo pa jih tudi v kosteh in kostnem mozgu [kostni mozeg]. Poleg tega imajo skoraj vsi otroci tako imenovane mikrometastaze. To so najmanjše metastaze, ki jih nobena vizualna diagnostika ne vidi..
Ewingovi sarkomi so primitivni [primitivni] maligni tumorji. Do zdaj ni točno znano, katera celica začne mutirati in posledično ta tumor začne rasti. Sodobne raziskave kažejo, da Ewingove sarkomske celice rastejo iz nezrelih (ali v jeziku strokovnjakov nediferenciranih) tkivnih celic, to so tako imenovane mezenhimske matične celice.
Razumeti je mogoče, ali je otrok zbolel za Ewingovim sarkomom ali drugim malignim tumorjem, ki ga sestavljajo tudi nediferencirane tumorske celice (na primer lahko so to nevroblastom, medulloblastomas, ne Hodgkinov limfom, sarkomi mehkih tkiv in retinoblastom), le z uporabo histološke analize in posebne molekularno genetske [molekularno genetske] študije. Ker so vse te vrste raka dovolj redke, takšno diagnostiko praviloma lahko opravijo le specializirani laboratoriji..
Glede na mikroskopske (histološke) značilnosti tumorskega tkiva in natančno kraj, kjer je tumor zrasel, se v družini Ewingovih sarkomov razlikujejo naslednje vrste:
Nihče v resnici ne ve natančno, zakaj otroci dobijo Ewingov sarkom. Niti zunanji dejavniki, ki vplivajo na telo (na primer, ko je otrok prej prejel radiacijsko terapijo [sevanje]), niti vsi dedni genetski [genetski] dejavniki (dedna nagnjenost) niso majhni..
Znano je, da imajo rakave celice Ewingovega sarkoma določene kromosomske spremembe. Te spremembe vedno vplivajo na določen gen na kromosomu 22. Ta gen se imenuje gen Ewingovega sarkoma (najdete lahko tudi njegovo drugo ime EWS-gen). Ko spremembe privedejo do okvare genov, zdrave celice postanejo rakave. Toda načeloma vse take spremembe genov, ki jih najdemo v tumorskem tkivu, niso podedovane..
Najpogostejši simptom, ki se pojavi zaradi Ewingovega sarkoma, je bolečina in oteklina na mestu, kjer tumor raste..
Bolečine se pojavijo spontano. Običajno se bolečina začne, ko otrok nekaj počne s telesno aktivnostjo. Toda pogosto te bolečine ponoči ne minejo povsem. Bolj ko tumor raste, potem poleg bolečine pri otroku postane oteklina vidna, ali če oteklina še ni vidna, jo lahko že občutimo. Včasih lahko to območje rasti tumorja pordeči. In sam del telesa preneha normalno delovati. Niso redki zdravniki, da te simptome sprva zmotijo zaradi rastočih bolečin, vnetja kosti ali zaradi kakšne športne poškodbe..
Ker pa Ewingovi sarkomi lahko rastejo v skoraj vseh kostnih in mehkih tkivih, so lahko v vsakem primeru drugi simptomi zelo različni. Na primer, če tumor raste na območju hrbtenice ali perifernih živcev [perifernega živčnega sistema], potem lahko otrok najprej razvije nepravilnosti, kot je izguba motoričnih sposobnosti (paraliza). Če tumor raste v medeničnih kosteh, v predelu prsnega koša ali stegenskih kosti, potem zelo dolgo ne daje očitnih simptomov in ostane neopažen.
Približno tretjina bolnih otrok, ki imajo tako splošne simptome, kot so vročina, bolezen, splošna utrujenost in utrujenost, začnejo hujšati, bolezen je lahko v pozni fazi. Od trenutka, ko ima otrok prve simptome, do trenutka, ko mu je bila postavljena natančna diagnoza, lahko traja od nekaj tednov do nekaj mesecev..
Simptomi pri otrocih in mladostnikih, o katerih pišemo tukaj, ne pomenijo nujno, da ima otrok Ewingov sarkom ali kakšen drug kostni rak. Če pa ima otrok ali mladostnik bolečine v kosteh, vsekakor priporočamo, da se posvetujete z izkušenim pediatrom in opravite popolno diagnozo. Da se prepričam, da to ni onkologija.
Če pediater (ali drug specialist) sumi na maligni kostni tumor iz otrokove zdravstvene anamneze (anamneza) in glede na rezultate zunanjega pregleda [zunanji pregled], bo zdravnik otroka napotil na kliniko, ki je specializirana za zdravljenje raka pri otrocih in mladostnikih ( pediatrični onkološki center / otroška onkološka in hematološka ambulanta).
Če obstaja sum na kostni rak, so najpogosteje spremembe, značilne za bolezen, že vidne na rentgenskih žarkih. Sum na maligni kostni tumor najpogosteje potrjujejo rentgenski žarki. Poleg tega je mogoče s pomočjo takšnih diagnostičnih metod iz slik, kot so slikanje z magnetno resonanco (MRI) in / ali računalniška tomografija (CT), natančno oceniti velikost tumorja, kjer je zrasel, pa tudi videti meje tumorja s sosednjimi strukturami (npr. z mišicami in tetivami ali sklepnimi vrečkami).
Tudi na teh slikah lahko jasno vidite tesno razporejene metastaze, tako imenovane "skačejoče" metastaze (v jeziku strokovnjakov "preskočite" metastaze). MRI pregledi (v primerjavi s CT pregledi) zagotavljajo natančnejše informacije o tem, ali je tumor znotraj kostnega mozga in v mehkih tkivih. Zato v fazi začetne diagnoze zdravniki raje delajo z njimi, pa tudi z rentgenom kosti..
Da bi končno potrdili diagnozo Ewingovega sarkoma, je nujno treba vzeti vzorec tumorskega tkiva (biopsijo), ki ga pregledajo različni specialisti. Biopsijo naj opravijo samo tisti specialisti, ki bodo nato opravili operacijo sarkoma ali ki imajo izkušnje z operacijskimi sarkomi. Ker je nadaljnja operacija odvisna od tega, kako je bila opravljena biopsija. Vsaka biopsija najprej odpre dostop do samega tumorja. Če je bil ta dostop načrtovan in izveden nepravilno, potem to vodi do nadaljnjih težav pri zdravljenju. V najslabšem primeru dejstvo, da bo načrtovano nadaljnjo operacijo treba izvesti v veliko večjem obsegu, kot bi bilo potrebno na začetku.
Za odkrivanje metastaz se vzamejo rentgenski žarki in računalniška tomografija pljuč ter scintigrafija kosti [scintigrafija]. V nekaterih primerih lahko pomagajo tudi PET (pozitronsko-emisijska tomografija). Da bi ugotovili, ali so rakave celice vstopile v kostni mozeg ali ne, je potrebno tudi punkcijo kostnega mozga. Glede na vsak posamezen primer bolezni in način izvajanja zdravljenja bodo morda potrebne dodatne študije in testi.
Rezultati vse diagnostike bi morali pokazati, kakšen tumor se je pojavil pri otroku, kje natančno je zrasel in koliko se je tumor že razširil po telesu. Na podlagi teh rezultatov sestavi največji možni individualni načrt zdravljenja za otroka (zdravniki imenujejo zdravljenje, prilagojeno tveganju.
Vse to se upošteva, ko zdravniki načrtujejo zdravljenje. Njegov cilj je doseči najučinkovitejše rezultate zdravljenja.
Zdravljenje otrok z Ewingovim sarkomom je sestavljeno iz kirurgije in / ali radioterapije [sevanja] (ta zdravljenja se v jeziku specialistov imenujejo lokalna terapija), pa tudi kemoterapije [kemoterapije]. Tečaji kemoterapije se izvajajo, ker so v preteklosti, ko so otroke operirali in obsevali, zdravniki na ta način odstranili samo sam tumor. Toda takrat so skoraj vsi otroci razvili metastaze. Zato potrebujemo vrsto zdravljenja, ki bo vplivala na celotno telo in ne le na določeno področje. Običajno se lokalna terapija izvaja med dvema blokoma kemoterapije. Potek zdravljenja traja približno 10 do 12 mesecev.
Zdravljenje je razdeljeno na več stopenj:
Zdravljenje se začne s tečajem intenzivne kemoterapije, ki traja nekaj tednov. Ta tečaj se imenuje tudi indukcijska kemoterapija. Njegov cilj je zmanjšati velikost tumorja in število metastaz, če so vidne na slikah, pa tudi ubiti morebitne metastaze, ki niso vidne. To pripomore k bolj nežnemu in varnejšemu delovanju, obenem pa tudi čim učinkovitejšemu. Poleg tega je s kemoterapijo mogoče ubiti tudi najmanjše, še vedno nevidne mikrometastaze in tako blokirati nadaljnjo rast tumorja..
Za ubijanje čim več rakavih celic se uporablja kombinacija več zdravil. Ta zdravila zavirajo rast celic (citostatsko in). Izkazali so že, da so najučinkovitejši pri otrocih z Ewingovim sarkomom. To so predvsem zdravila, kot so vinkristin, ifosfamid, doksorubicin (= adriamicin) in etoposid.
Otroci dobijo citostatsko sredstvo kot infuzijo [infuzijo] za več blokov. Blok traja več dni. Otroci so v tem času v bolnišnici. Med tečaji / bloki kemoterapije so običajno dovoljeni, da gredo domov. Samo če ima otrok hude stranske učinke (zaplete), ga ponovno sprejme v bolnišnico (bolnišnično zdravljenje).
N Tudi ko kemoterapevtski bloki niso končani v celoti ali najpozneje takoj po kemoterapiji, se začne lokalna terapija. Zaželena oblika je kirurgija. Cilj operacije je odstranitev tumorja, če je le mogoče. Vendar pa je pogosto popolnoma nemogoče odstraniti tumor. Ker je odraščala na mestu, ki je funkcionalno pomemben del telesa, torej brez njega normalno delovanje telesa ni mogoče. Zato je dodatno potrebno opraviti tudi sevalno terapijo. V nekaterih primerih so zdravniki namesto na operacijo prisiljeni hoditi le na obsevalno terapijo. Kako lahko ta dva načina zdravljenja kombiniramo med seboj in v kolikšni meri se bodo uporabljali, je odvisno od vsake posamezne situacije. Zato zdravniki v vsakem primeru sprejmejo najbolj optimalno odločitev za otroka..
Strokovnjaki, ki so odgovorni za zdravljenje otroka, bodo družino obvestili o tem, kakšna operacija bo izvedena, kako bo potekala ali pa bodo govorili o tem, kako bo potekal stavek sevanja. Če je tumor zrasel na rokah ali nogah, danes napredek pri zdravljenju okončin omogoča izvajanje operacij za varčevanje organov. In dodatno zdravljenje s tečaji kemoterapije in / ali sevalne terapije vam omogoča, da zavrnete amputacijo.
Takoj po operaciji patolog ### pregleda tumor sam. Oceniti mora, kako se je tumor odzval na kemoterapijo. Da bi to naredil, pogleda, koliko živih rakavih celic še ostane v tumorju. Če so manjši od 10%, potem zdravniki govorijo o dobrem odzivu na zdravljenje. In če je 10% ali več, potem strokovnjaki govorijo o slabem odzivu na zdravljenje. Če je otrok v času diagnoze že imel metastaze, potem jih, če je mogoče, zdravimo tudi lokalno, kot sam tumor (v jeziku specialistov, primarni tumor). Se pravi, da se med operacijo odstranijo in / ali obsevajo..
Po lokalni terapiji se kemoterapija nadaljuje. Ta faza se imenuje konsolidacijska kemoterapija. Kako intenzivni bodo tečaji kemoterapije, je odvisno od tega, kako se je bolezen odzvala na kemoterapijo pred lokalnim zdravljenjem, pa tudi od velikosti začetnega tumorja v času postavitve diagnoze in od tega, ali je otrok takrat imel metastaze..
Če je bil dober odziv ali je bil začetni tumor majhen (torej je bil volumen tumorja manjši od 200 ml), otrok tako kot v prvi fazi prejme več blokov kemoterapije od več citostatikov. Običajno so to kombinacije zdravil, kot so vinkristin, aktinomicin D in ciklofosfamid ali kombinacija vinkristina, aktinomicina D in ifosfamida.
Če je bil na stopnji indukcijske kemoterapije slab odziv ali je bil začetni tumor velik (torej je bil obseg tumorja večji od 200 ml), potem po raziskovalnem protokolu za Ewingov sarkom priporoča visokoodmerno kemoterapijo, ki ji sledi presaditev kostnega mozga. Raziskovalci proučujejo rezultate in jih primerjajo s tistimi, ko so bolniki prejemali standardne tečaje kemoterapije. To načelo intenzivnega zdravljenja je priporočljivo tudi za otroke, ki ob diagnozi že imajo metastaze..
V nekaterih primerih se otrokom dodatno predpiše radioterapija takoj po kemoterapiji ali po kemoterapiji z velikimi odmerki..
Čeprav so metode zdravljenja Ewingovega sarkoma postale boljše in so rezultati višji, kljub temu pri 30-40% otrok ugotovimo ponovitev. Otroci z relapsom imajo slabšo prognozo. Danes zanje še ni standardne terapije. Glede na specifično situacijo lahko recidivo zdravimo s kemoterapijo z več zdravili, z obsevanjem, operacijo ali s kombinacijo teh vrst zdravljenja. Včasih zdravniki upoštevajo tudi visoko odmerno kemoterapijo.
Če rezultati zdravljenja kažejo, da otroka ni mogoče popolnoma ozdraviti, potem pride do izraza ohranjanje kakovosti življenja. Zdravniki izvajajo na primer zdravljenje proti bolečinam in podpirajo določene telesne funkcije (paliativna terapija). Raziskovalni protokoli delujejo na tem, kako lahko izboljšate možnosti za ozdravitev teh bolnikov. V skladu s temi protokoli se na primer otrokom dajejo nova zdravila in njihova učinkovitost je preizkušena..
V vseh večjih centrih za zdravljenje po svetu se otroci in mladostniki z Ewingovim sarkomom in PPNE zdravijo po standardiziranih protokolih. V Nemčiji se takšni programi / protokoli zdravljenja imenujejo študije optimizacije terapije. Z njimi se zdravijo vsi bolni otroci. To so klinična preskušanja, so nadzorovana. Njihov cilj je povečati učinkovitost zdravljenja (zdravniki govorijo o dolgoročnem preživetju). Hkrati si prizadevajo zmanjšati zaplete pri zdravljenju in dolgoročne posledice na otrokovem telesu..
V Nemčiji otroke z boleznimi iz družine Ewingovega sarkoma (Ewingov sarkom, PPNEO, Askinov tumor, sarkom mehkih tkiv) obravnavajo v skladu z mednarodnim protokolom EWING 2008. V okviru tega protokola raziskav delujejo številne otroške klinike in otroški onkološki centri po vsej Nemčiji, pa tudi klinike v drugih evropskih državah. države, ZDA, Avstralija in Nova Zelandija. Osrednji raziskovalni urad nemške skupine je na Kliniki za otroško in mladostniško medicino na Univerzi v Münsteru (vodja: prof. Dr. Heribert Jürgens).
Pri otrocih in mladostnikih z Ewingovim sarkomom je napoved bolezni odvisna od več razlogov. Glavni so: kje natančno je tumor zrasel, kako velik je, koliko bolezni se je v času diagnoze razširilo po telesu in kako se je tumor pred operacijo odzval na kemoterapijo [kemoterapijo].
V zadnjih desetletjih so rezultati zdravljenja Ewingovega sarkoma zelo napredovali. To je bilo doseženo zaradi dejstva, da je zdravljenje postalo kombinirano, uvedli smo intenzivnejše tečaje kemoterapije in vse bolne otroke začeli zdraviti po istih protokolih (študije za optimizacijo terapije).
V šestdesetih letih prejšnjega stoletja, ko so se otroci zdravili bodisi s samo sevalno terapijo bodisi z operacijo, jih je preživelo manj kot 10%. Danes, ko otroke zdravimo s kombinacijo različnih vrst zdravljenja (lokalno zdravljenje + kemoterapija), v povprečju ozdravi približno 65% otrok, ki v diagnozi na slikah niso imeli metastaz [metastaze]. O ugodni prognozi se običajno govori, če je bil tumor popolnoma odstranjen s kirurškim posegom in se je bolezen dobro odzvala na kemoterapijo..
Pri otrocih, ki imajo v času diagnoze že metastaze, je napoved na splošno slaba, čeprav prejemajo intenzivnejše tečaje kemoterapije (od tega 5-letna stopnja preživetja doseže povprečno približno 25%). Otroci s sporadičnimi metastazami na pljučih, ki jih je mogoče kirurško odstraniti, so bolj verjetno ozdravljeni kot otroci s kostnim ali kostnim mozgom metastaz [kostni mozeg]. Prav tako je napoved neugodna pri tistih otrocih, pri katerih se bolezen vrne, torej pride do recidiva. Trenutni raziskovalni protokoli želijo najti nove pristope zdravljenja, da bi izboljšali možnosti za ozdravitev, tudi za te bolnike..