Nevroblastom je smrtna bolezen, ki jo najpogosteje diagnosticirajo v otroštvu. Rak je pri odraslih zelo redek..
Vzroki nevroblastoma pri odraslih niso popolnoma razjasnjeni. V 80% primerov se lahko bolezen manifestira brez očitnega razloga..
Preostalih 20% pojava bolezni je povezano z genetskim dedovanjem. Če je bolezen povezana z dedno nagnjenostjo, opazimo maligne tvorbe v otroštvu.
Znanstveniki domnevajo, da je nevroblastom v odrasli dobi povezan z genetskimi spremembami v telesu, dolgotrajno izpostavljenostjo različnim rakotvornim dejavnikom, radioaktivnim sevanjem ali kemičnim zastrupitvam.
V telesu se pojavijo mutacije, ki izzovejo pojav rakavih celic. S to boleznijo se aktivno delijo, zaradi česar se raka pojavljajo v številnih tkivih organov..
Nevroblastom se lahko pojavi v nadledvičnih žlezah, v medeničnem predelu, v retroperitonealnem prostoru, v vratu in mediastinumu. Prizadete so tudi kosti, bezgavke, možgani, jetra in koža..
Rakaste celice vstopijo v krvni obtok in povzročijo, da bolnik:
Nevroblastoma je lahko tudi asimptomatski, ne da bi pri bolniku povzročil pritožbe. Pogosto ga diagnosticirajo po naključju z rentgenom, ultrazvokom ali zdravniškim pregledom..
Najpogosteje bolezen najdemo pri odraslih v zadnjih stopnjah bolezni, ko obstajajo velike metastaze, ki motijo delo bližnjih organov.
Drugi pomemben simptom bolezni je Hornerjev sindrom. Pacient ima potuhnjeno zrklo, modrice okoli oči, povešanje vek, dilatacija zenice se ne pojavi v temi.
Namen diagnoze je preučiti bolnikovo histologijo in metastaze. Med boleznijo se v urinu in krvi odkrije povečana raven kateholaminov in njihovih derivatov, pa tudi visoka raven dopamina. Študija teh snovi bo določila stopnjo razvoja bolezni..
Temeljne raziskave, ki jih izvajajo predvsem ultrazvok. Omogoča vam, da določite prisotnost tumorja v trebuhu ali medenici. Za določitev lokalizacije formacij se izvede njihova struktura, prisotnost kalcifikacij, računalniška tomografija ali ehografija. Če je tvorba lokalizirana v predelu prsnega koša, je bolniku predpisan rentgen.
Aspiracijska biopsija je pomembna diagnostična metoda. To je zadnja stopnja diagnostičnih študij, ki vam omogočajo, da natančno določite prisotnost primarnega tumorja, prisotnost metastaz, stopnjo razvoja izobraževanja.
Kostni mozeg se odvzame na 4-8 mestih. Vzorci materiala se pošljejo v laboratorij na histološki in citološki pregled. Lahko sprejmejo tudi punkcijo kostnega mozga.
Po pregledu bolnika taktike zdravljenja določi kirurg, kemoterapevt in radiolog. Razvoj nevroblastoma je težko napovedati, saj lahko ne le aktivno raste, ampak tudi samouničuje. Zato je glede na diagnostične podatke predpisanih več načinov zdravljenja..
Če se tumor odkrije v zgodnji fazi razvoja, se opravi kirurško odstranitev tumorja. Če po operaciji opazimo recidive bolezni ali pride do tvorbe metastaz iz preostalih celic, je bolnik indiciran na kemoterapijo.
Učinkovita zdravila pri uporabi kemoterapije so: Vincristin, Ciklofosfamid, Melfalan, Teniposid itd..
Sevalna terapija je predpisana na podlagi posameznih značilnosti poteka bolezni. Upošteva toleranco hrbtenjače in bolnikovo starost.
Z napredovalo fazo bolezni je možna presaditev.
Prognoza nevroblastoma je odvisna od morfologije raka, stopnje bolezni in prisotnosti feritina v krvnem serumu. Na izid bolezni vpliva prisotnost metastaz v sosednjih organih in okoliških tkivih..
Če se potek bolezni ne začne in v vzorcih tkiv najdemo diferencirane celice, obstaja velika verjetnost okrevanja.
Verjetnost preživetja se poveča, če v mediastinumu najdemo nevroblastom. Slaba napoved preživetja pri bolnikih, če se tumor nahaja v retroperitonealnem prostoru.
Ta patološki razvoj tumorja napreduje počasi in se praktično ne odziva na zdravljenje. Pri nevroblastomu na stopnji 4 obstaja velika nevarnost smrti, če odkrijemo metastaze na kosteh..
Po statističnih podatkih je stopnja preživetja do 90% pri bolnikih, ki jim je diagnosticirana stopnja 1 bolezni in so takoj začeli zdravljenje. Na stopnji 2 bolezni je stopnja preživetja do 80%. Na stopnji 3 - 40-70%, v stopnji 4 - 20%.
Nevroblastom je maligni tumor, ki prizadene simpatični živčni sistem. Lahko metastazira na različne dele telesa in prizadene tkiva človeških organov..
Onkologija v otroštvu je veliko manj pogosta kot pri odraslih. Moramo pa priznati, da obstaja. Nekatere bolezni se razvijejo v zgodnjem otroštvu, zelo pogosto je lahko to nevroblastom. Najpogosteje je ta patologija povezana s prirojenimi napakami v razvoju. Včasih se bolezen razvije na genetski ravni. Za otrokovo telo so to najpogostejši tumorji. Povzroča jih maligni proces, ki pogosto ne daje možnosti za življenje..
Nevroblastom se nanaša na maligne tumorje, ki se večinoma razvijejo pri otrocih, mlajših od 6 let. Odrasli ne trpijo zaradi te patologije, saj je njihov živčni sistem v celoti oblikovan.
Onkologija se razvije v nadledvičnih žlezah ali v retroperitonealni regiji, manj pogosto gre za predel prsnega koša, vratu in medenice.
Le v 17% primerov je mogoče zaznati primarno žarišče neoplazme. V 70% primerov se bolezen diagnosticira že, ko nevroblastoma metastazira. Metastazo običajno opazimo v kostnem mozgu, bezgavkah, bezgavkah, po katerih lahko vplivajo koža in notranji organi otroka.
Vendar obstaja dobra novica, v nekaterih primerih se lahko tumor izrodi v benigno tvorbo, potem dobi ime ganglioneuroma. Včasih se nevroblastom začne regresirati, raztapljati in za seboj ne pušča sledi. Običajno se to stanje pojavi pri dojenčkih, mlajših od 1 leta..
V večini primerov je ta tumor nagnjen k hitri rasti in metastazam..
Pri nekaterih dojenčkih se ta patologija razvije v maternici. Zdravniki so se z ultrazvokom naučili prepoznati bolezen že v maternici. Diagnosticiran nevroblastom pri novorojenčkih običajno spremljajo druge razvojne anomalije otroka.
Razlogi za razvoj te onkologije so trije glavni dejavniki:
Ob normalnem otrokovem razvoju so lahko nezrele živčne celice v telesu prisotne 3 mesece. V tem času dokončajo svojo diferenciacijo. Če se to ne zgodi, potem se razvije nevroblastom. Iz katerih razlogov se to stanje razvije, noben zdravnik zagotovo ne bo odgovoril. Številne analize potrjujejo, da ima bolezen dedni dejavnik. Toda pri nekaterih bolnikih te študije niso pokazale dedne nagnjenosti..
Skupaj z dednim dejavnikom obstajajo tudi druge predpostavke za razvoj nevroblastoma:
Kako se bo bolezen manifestirala v prihodnosti - vse bo odvisno od lokalizacije tumorja. Prvi znak bolezni je bolečina, pojavi se lahko kjer koli, saj se živčna vlakna porazdelijo po telesu. Toda pogosteje je prisoten v ledvicah ali trebuhu. Včasih se nevroblastom manifestira s splošnimi simptomi, začne se s febrilnim stanjem. Včasih tumor proizvaja hormone, kot je nevrotransmiter adrenalin. V tem primeru bodo simptomi bolezni:
Pri nekaterih otrocih so znaki bolezni dalj časa odsotni in tumor odkrijejo po naključju. Ali ko postane že opazno in štrli skozi kožo. Na primer na območju peritoneuma, prsnega koša, redkeje od zadaj.
Z rastjo neoplazme se pojavijo novi simptomi. Tumor začne stisniti krvne žile, kar vodi do nastanka krvnih strdkov, motene oskrbe organov s krvjo in bolečine. Ko se stisnejo živčne korenine, se razvije parestezija, ko se občutljivost poveča ali izgine.
Če je prizadeta vratna hrbtenica, se razvije Hornerjev sindrom. Njene manifestacije so naslednje:
Ko se stisnejo živčni končiči hrbtenjače, se lahko razvije paraliza ali pareza okončin.
Ko se pojavijo metastaze in prodrejo v notranje organe, je delo slednjih moteno.
Patologija je razvrščena v naslednje faze:
V svoji obliki se bolezen razlikuje glede na lokacijo tumorja:
Zdravniki lahko ponudijo več metod zdravljenja nevroblastoma, običajno kombinirajo 2-3 metode naenkrat.
Kemoterapija je predpisana ne glede na stopnjo bolezni. V zgodnji fazi je potrebno pred operacijo, da se zmanjša velikost neoplazme in prepreči njegova nadaljnja rast..
Na stopnji 3-4 bolezni je lahko kemoterapija edino zdravljenje neoperabilnega tumorja.
Narežemo rakava tkiva do zdravih področij, vključno z njimi. V tem primeru obstaja možnost zdravljenja..
Toda nevroblastom je bolezen, pri kateri so vitalna področja, kot sta hrbtenjača in možgani, poškodovani. V tem primeru operacije ni mogoče izvesti..
Sevalna terapija se izvaja v skrajnih primerih, saj je zaradi velikega števila neželenih učinkov morda kontraindicirana za otrokovo telo.
Včasih se izvajajo druge metode zdravljenja, med njimi:
Če je zdravljenje odsotno ali se izvaja nepravilno, nevroblastom povzroča različne zaplete:
Na žalost ni vedno mogoče diagnosticirati nevroblastoma v zgodnjih fazah. Hkrati je poznejše odkrivanje bolezni najpogosteje usodno..
Dr. Evgeny Komarovsky ugotavlja, da ne more svetovati pri zdravljenju tako resne bolezni, saj terapija poteka strogo pod nadzorom več zdravnikov in običajno v bolnišnici. Doktor Komarovsky svetuje, da se takšne kršitve odkrijejo čim prej in to storijo v obdobju preventivnih pregledov. Če je pregled odkril nerazumljiv tumor, je nujno opraviti biopsijo in ugotoviti njegovo naravo. Prej ko se začne zdravljenje, večja je verjetnost za popolno okrevanje..
Specifičnih preventivnih ukrepov za nevroblastom ni, saj ni povsem jasno iz česa se razvije bolezen. Če pa bi v družini obstajali primeri bolezni, bo potreben posvet z genetikom. Po zdravljenju so prikazana sredstva z retinojsko kislino, ki pomaga preprečiti delitev živčnih celic in njihovo hitro zorenje..
Če je bilo v družini primerov nevroblastoma, potem se lahko bolezen razvije v najzgodnejših fazah otrokovega življenja. V povprečju se bolezen diagnosticira pri otrocih, starih 8–9 mesecev. Vendar zgodnji razvoj tumorja daje upanje za njegovo spontano nazadovanje. Starejši kot je otrok, manj upanja na diferenciacijo tumorja.
Nevroblastom - embrionalni tumor, ki nastane v predporodnem ali zgodnjem postnatalnem obdobju življenja iz matičnih celic - nevroblastov.
Opis tega tumorja, kasneje imenovanega "otroški gliom", je prvič dal Rudolf Ludwig Karl Virchow leta 1864. Kasneje leta 1891 je nemški znanstveni potomorfolog Felix Marschand ugotovil izvor tumorja - celice simpatičnega živčnega sistema in nadledvične žleze. Simpatični živčni sistem je del avtonomnega (avtonomnega) živčnega sistema. Nadzira neprostovoljno delo notranjih organov človeka, na primer delo srca, črevesja, mehurja, proces krvnega obtoka.
Nevroblastom predstavlja približno 7-8% vseh malignih novotvorb v otroštvu in mladostništvu. To je najpogostejša vrsta novotvorb pri otrocih po tumorjih hematopoetskega in centralnega živčnega sistema. Približno 40% primerov bolezni se pojavi v prvem letu življenja, s starostjo se število primerov zmanjša. Povprečna starost ob diagnozi je 19 mesecev.
Vzroki za pojav tumorja niso popolnoma razjasnjeni. Nevroblastom se pojavi, ko običajni nevroblasti ne dozorijo v živčne celice. Namesto tega še naprej nenadzorovano rastejo in se delijo. Menijo, da se te nezrele (embrionalne) živčne celice začnejo mutirati še pred rojstvom otroka, ko se začnejo spreminjati kromosomi in / ali pride do okvare pri regulaciji genov. Trenutne raziskave potrjujejo, da večina otrok ni dednih. Le približno 1% primerov nevroblastoma je dednih, najpogosteje zaradi mutacij v genu, ki se imenuje ALK (ali anaplastični gen limfom kinaze) ali v genu PHOX2B. Do danes ni kliničnih raziskav, ki bi dokazale, da lahko zunanji dejavniki (okolje, škodljivi delovni pogoji otrokovih staršev, jemanje kakršnih koli zdravil, kajenje in pitje alkohola med nosečnostjo) povzročijo bolezen.
Nevroblastoma se lahko pojavi v katerem koli anatomskem območju, kjer se nahaja simpatični živčni sistem: nadledvične žleze, cervikalna, torakalna in trebušna simpatična območja, paraganglia.
Najpogostejša lokalizacija nevroblastoma je retroperitonealni prostor (enako pogosto se tumor diagnosticira v nadledvičnih žlezah in paravertebralnih retroperitonealnih ganglijih). Pri 15% otrok je nevroblastom lokaliziran v zadnjem mediastinumu. Manj pogosto se tumor pojavi v medenici (6%) in vratu (2%) (slika 1).
Sl. 1. Lokalizacija nevroblastoma
V zgodnjih fazah bolezni mnogi otroci morda nimajo nobenih simptomov. Pri njih najdemo naključje med rutinskim ultrazvočnim pregledom dojenčkov med kliničnim pregledom. Praviloma se pritožbe pri otrocih pojavijo, ko je tumor že močno zrasel in pritiska na sosednje organe, kar moti njihovo delo ali ko se je tumor metastaziral.
Pogosti simptomi bolezni vključujejo naslednje: izguba teže, šibkost, bolečine v kosteh in sklepih, nevzdržna driska.
Večina manifestacij bolezni in njihova resnost je odvisna od lokacije tumorja in njegovega odnosa s sosednjimi organi in tkivi. Torej, za bolnike, mlajše od 2 let z retroperitonealno lokalizacijo, je značilno povečanje velikosti trebuha, zvišana telesna temperatura in hujšanje. Retroperitonealni nevroblastom se palpira skozi sprednjo trebušno steno v obliki gomoljastega, nenadomestljivega tumorskega vozlišča (slika 2). Pri starejših otrocih se bolezen lahko kaže kot sindrom bolečine, ki ga povzročajo metastatske lezije na kosteh, dihalne motnje, povečanje velikosti trebuha in zaprtje. Pri bolnikih z velikimi retroperitonealnimi tumorji lahko najdemo razvito mrežo safenoznih ven, razširjene robove prsnega koša..
Sl. 2. Retroperitonealni nevroblastom
Lokalizacija tumorja v cervikotorakalni hrbtenici simpatične hrbtenice povzroči Hornerjev sindrom (zoženje zenice, različne velikosti zenic, pordelost in / ali povešanje zgornje veke in rahlo dviganje spodnje). Druge spremembe na očesnem območju so lahko krvavitve v koži ali sluznici, "modrice" na vekah in pod očmi. V pozni fazi bolezni se včasih okoli oči pojavijo črni krogi (hematom v obliki očal) (slika 3).
Sl. 3.1. Simptom očal
Sl. 3.2. Simptom "očal" z metastazami v orbiti
Poškodba zadnjega mediastinuma lahko povzroči suh kašelj, dihalno stisko, deformacijo prsnega koša in pogosto regurgitacijo. Ko je tumor lokaliziran v medenični votlini, pride do kršitve funkcije medeničnih organov (občasna urinska inkontinenca, kršitev akta defekacije), edem spodnjih okončin.
Ko se tumor širi v hrbtenični kanal in ga stisne hrbtenjača, se lahko razvijejo šibkost v nogah, nestabilnost hoje, paraliza spodnjih okončin, pa tudi disfunkcija medeničnih organov (zadrževanje urina ali nehoteno uriniranje, zaprtje)..
Redko v približno 2-4% vseh primerov imajo otroci cerebelarni sindrom, povezan z nevroblastomom ("opsoklonus-mioklonus" ali Kinsburnova encefalopatija), za katerega so značilni neusklajeni, nepravilni premiki trupa in okončin, miokloni in kaotični premiki zrkel..
Nevroblastom je tumor, ki proizvaja hormone, ki lahko izločajo fiziološko aktivne snovi - kateholamin - adrenalin, norepinefrin in dopamin. Z urinom se praviloma poveča izločanje njihovih presnovkov - vanillilmandelne in homovanilične kisline. V 95% primerov je višja stopnja njegove malignosti, večja je hormonska aktivnost nevroblastoma. Učinki izločenih hormonov povzročajo specifične klinične simptome nevroblastoma - močno povečanje krvnega tlaka, drisko (ki jo povzroči izločanje vazoaktivnega črevesnega polipeptida), znojenje, čustvena labilnost, občasna vročina.
Nevroblastoma metastazira najpogosteje v kostni mozeg, kosti, oddaljene bezgavke, jetra ali kožo, redkeje v možgane ali pljuča. Znake oddaljenih metastaz lahko najdemo v obliki eksoftalmov, orbitalnih krvavitev, tumorskih vozlišč na glavi.
Med značilnostmi poteka nevroblastoma so naslednje:
Obstoječa histološka klasifikacija nevroblastoma INPC-Shimada temelji na stopnji zrelosti (diferenciacije) tumorskega tkiva in razlikuje 4 kategorije (od nediferenciranih do zrelih oblik):
1) nevroblastom, slab v Schwannovi stromi: nediferenciran, slabo diferenciran, diferenciran;
2) nodularni ganglionevroblastom;
Obstaja več sistemov uprizarjanja nevroblastoma. Najbolj natančen je spremenjeni sistem, ki ga je razvila Mednarodna unija proti raku (INSS) (tabela 1).
V klinični analizi krvi s poškodbo kostnega mozga lahko opazimo zmanjšanje krvne slike: anemijo, levkoneutropenijo, trombocitopenijo.
V serumu je mogoče določiti tudi specifične markerje za nevroblastom: nevronsko specifično enolazo (NSE), raven presnovkov kateholamina, laktat dehidrogenazo (LDH) in feritin.
Specializiran test za diagnosticiranje nevroblastoma, ki ga je enostavno opraviti, je določanje ravni vanil-mandeljske in homovanilične kisline v analizi urina. Imenujejo ga tudi preskus urinskega kateholamina na presnovo. Ta analiza se lahko opravi pri zbiranju otrokovega urina čez dan ali v enem obroku urina.
Pred začetkom specifične terapije se diagnoza vedno preveri; diagnoza nevroblastoma je postavljena s histološkim pregledom vzorca biopsije primarnega tumorja ali metastaz ali s kombinacijo prisotnosti tumorskih celic v kostnem mozgu in povečane ravni vsakodnevnega izločanja kateholaminov.
Za ugotovitev stopnje malignosti nevroblastoma se izvajajo številne genetske študije: mutacija MYCN, brisanje kromosomov 1p ali 11q. Prisotnost teh mutacij je neugoden dejavnik pri napovedi bolezni..
Postopek ultrazvoka
Ultrazvočna metoda raziskav vam omogoča, da ugotovite prisotnost tumorja in njegovo lokacijo glede na notranje organe. Ultrazvok nam omogoča, da ocenimo stopnjo lokalnega in oddaljenega širjenja malignega procesa in razkrijemo metastatske lezije jeter in bezgavk (slika 4).
Sl. 4. Ultrazvok tvorbe desne nadledvične žleze
Računalniška tomografija trebušne votline in retroperitonealnega prostora
Računalniška tomografija daje podrobnejše informacije o anatomskem razmerju tumorja do okoliških tkiv in organov, omogoča oceno strukture tumorja (slika 5).
Sl. 5. CT nevrogene tvorbe retroperitonealnega prostora na desni
Magnetnoresonančno slikanje trebušne votline, retroperitonealnega prostora in hrbtenice
MRI trebušnih in retroperitonealnih organov je varna in zelo informativna raziskovalna metoda, ki omogoča ne le razjasniti lokalizacijo tumorja, natančno velikost neoplazme in njen odnos z okoliškimi tkivi, temveč tudi prepoznati metastatske žarišča v jetrih in trebušni votlini. MRI omogoča tudi oceno stanja kostnih struktur in mehkih tkiv hrbtenice in hrbteničnega kanala (slika 6).
Sl. 6. MRI nevrogene tvorbe retroperitonealnega prostora na levi strani
Ena najbolj informativnih specifičnih metod za topično diagnozo nevroblastomov je scintigrafija z metaiodbenzilgvanidinom, označenim z 123I. MIBG je po kemijski zgradbi podoben kateholaminom v telesu. Ta snov je koncentrirana v tistih tumorjih, ki proizvajajo kateholamine. MIBG je označen z radioaktivnim izotopom joda (na primer 123I) v odmerku, ki je varen za življenje, končno zdravilo pa se injicira intravensko v krvni obtok. Če se kopiči v tumorskih celicah, oddaja sevanje. Te signale posname posebna kamera in pretvori v sliko. Tako metoda omogoča odkrivanje ne le primarnega tumorja, temveč tudi prisotnost regionalnih in oddaljenih metastaz (slika 7).
Sl. 7. Scintigrafija z metaiodobenzilgavanidinom (vizualizira se primarni paravertebralni tumor z metastazami v lobanjski kosti)
Scintigrafija kosti je metoda skeniranja kosti okostja z intravenskim dajanjem radiofarmacevtike. Radiofarmacevtska sredstva se kopičijo na območjih, ki jih prizadenejo tumorske celice v kosteh, kar lahko vidimo na posnetkih, posnetih z gama kamero. Tako nam ta raziskovalna metoda omogoča prepoznati možne metastaze kosti okostja..
Pregled kostnega mozga (mielogram in trepanobiopsija) se uporablja za razjasnitev prisotnosti tumorskih celic v kostnem mozgu.
Ob upoštevanju različnih scenarijev za razvoj izida bolezni (od spontane regresije do smrti zaradi napredovanja) so predlagana načela, prilagojena tveganju, pri zdravljenju nevroblastoma. Stratifikacija pacienta se izvede glede na dejavnike tveganja pred zdravljenjem (običajno klinični in molekularno genetski podatki) in na podlagi odziva tumorja med zdravljenjem (odziv je prilagojen). Pri ugotavljanju skupin tveganj pred začetkom zdravljenja se uporabljajo naslednja prognostična merila: stadij bolezni, starost v času diagnoze, rezultati molekularno genetskih podatkov - amplifikacija MYCN in izbris kratke roke 1p (slika 8).
Sl. 8. Stratifikacija bolnikov v rizične skupine glede na prisotnost neugodnih napovednih dejavnikov
Značilnosti kirurškega zdravljenja
Zdravljenje z zdravili je treba začeti 5-7 dni po operaciji. Ker ni indikacij za 2. linijo polikemoterapije, sheme zdravljenja uporabljajo enaka osnovna zdravila kot pri neoadjuvantni terapiji.
V primeru prisotnosti neugodnih prognostičnih dejavnikov, zlasti odkrivanja mutacije MYCN onkogena v tumorju, je priporočljivo veliko odmerjanje polihemoterapije z avtologno presaditvijo matičnih celic hematopoetskih celic..
Pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev (pogoste faze bolezni s prisotnostjo neugodnih molekularno-genetskih markerjev) je priporočljivo izvesti "vzdrževalno" diferenciacijsko terapijo z 13-cis-retinojsko kislino in pasivno imunoterapijo z monoklonskimi protitelesi proti GD2.
Imunoterapija je novo zdravljenje nevroblastoma, ki se uporablja za ubijanje rakavih celic. Disalogangliozid GD2 je molekula antigena, ki jo izražajo celice nevroblastoma, zaradi česar je idealna tarča za imunoterapijo s protitelesi: protitelo deluje proti tej molekuli. Celice imunskega sistema lahko prispevajo k smrti nevroblastoma.
Na Nacionalnem medicinskem raziskovalnem centru za onkologijo. N.N. Petrov, izvajajo se vse faze zdravljenja, vključno z minimalno invazivnimi operacijami (laparoskopske in torakoskopske), presaditvijo v tandemu in pasivno imunoterapijo.
Z intenzivnejšo terapijo pri otrocih z visoko tveganim nevroblastomom (z vključitvijo tandemskega visokoodmernega polikemoterapije v konsolidacijo in pasivno imunoterapijo v postkonsolidaciji) je bilo mogoče povečati stopnjo preživetja za 20%.
SEZNAM REFERENCEV
Avtorji:
Znanstveno uredništvo:
Kuleva S.A..
Vodja oddelka za otroško onkologijo, pediatrični onkolog, vodilni raziskovalec, profesor, doktor medicinskih znanosti, glavni samostojni pediatrični onkolog Odbora za zdravje Sankt Peterburga
Maligna neoplazma, ki se pogosto diagnosticira v pediatriji, je nevroblastom pri otrocih. To je nediferenciran tumor. Lahko nastane iz celic embrionalnega živčnega tkiva. Zgodi se tako prirojeno kot postnatalno - začne rasti po rojstvu otroka. Po lokalizaciji je do 2/3 primerov retroperitonealni in retrosternalni prostor. Z njenim zdravljenjem se mora ukvarjati specializiran specialist - onkolog.
Dokončnega nevroblastoma še niso raziskali. Zdravniki morajo še vedno opraviti veliko raziskav, da bi ugotovili etiologijo in diferenciacijo neoplazme. Kljub temu so predstavili teorije o tvorbi tumorja, kot so:
S pravilno intrauterino tvorbo ploda mora število nevroblastov do rojstva otroka ostati minimalno - jih preurediti in spremeniti v druga tkiva. Če celice ostanejo, se lahko v prihodnosti prerodijo - na primer retroperitonealni nevroblastom pri otrocih. S starostjo se možnosti za njen videz zmanjšajo - po 5-8 letih se takšna neoplazma redko diagnosticira.
Pri odraslih nevroblastoma možganov praktično ne najdemo. Konec koncev je njihov živčni sistem - centralni in periferni že oblikovan in potreba po nevroblastih ne nastane.
V pojavu nevroblastoma pri dojenčkih strokovnjaki vidijo vpliv post-analnih mutacij - pod vplivom negativnih dejavnikov se nevroblasti začnejo hitro deliti in spremeniti v tumor. Za razjasnitev provokatorjev strokovnjaki nadaljujejo z raziskavami.
Adrenalni nevroblastom pri otrocih lahko opazimo najpogosteje. Njene celice nimajo časa, da bi dozorele, še naprej se delijo kaotično. To je predpogoj za pojav tumorja. V 1–2% primerov gre za podedovano bolezen v avtosomno dominantni različici. Adrenalni nevroblastom v družinski onkologiji je zgodnji začetek bolezni in agresivne metastaze.
V 60–80% primerov nevroblastoma ni mogoče razjasniti primarnega vzroka in tudi njegova lokacija ni mogoča. Nagnjena je k ponavljajočemu se poteku - sekundarnim tumorjem. Genetske okvare lahko potisnejo telo - pogosteje v ramo 1. kromosoma.
Značilnosti, znake nevroblastoma pri otrocih je mogoče določiti v 3–8 mesecih po rojstvu. Še posebej previdni naj bodo starši, v družini katerih so že bili primeri takšnih novotvorb..
Raznolikost manifestacij nevroblastoma je posledica njihove lokalizacije - v mali medenici ali mediastinumu, v retroperitonealnem prostoru. Vpliva in vključuje onkološke procese v bližini - metastaze, stiskanje, povečanje bezgavk.
Če na začetni stopnji nevroblastoma otroci tega na noben način ne občutijo - klinična slika je precej nespecifična, kasneje jih začnejo motiti lokalno nelagodje in nelagodje. Torej, ko se nahaja v mediastinumu zaradi nevroblastoma, bo simptom suh kašelj in kratka sapa - brez znakov bolezni dihal. Hkrati pride do kršitve dejanja požiranja hrane - otroci izgubljajo težo, vse do kaheksije. Sindrom bolečine se pridruži kasneje - z rastjo tumorja. Pritožbe na bolečino tako podnevi kot ponoči.
Nevroblastom v retroperitonealni coni se počuti z gostimi vozli, ki jih lahko čutimo ob palpaciji. Medtem ko se rast neoplazme nadaljuje, se njegove celice premaknejo v hrbtenico s poškodbo kostnega mozga. Značilno bo:
Z lezijo v predelu vratu se poleg vidno opazne odebelitve pojavijo simptomi poškodbe lobanjskih živcev, zlasti v vidni in slušni sferi, opazimo manj koordinacije. Medtem ko ima nevroblastom v majhni medenici pri otrocih, urinarni sistem pogosto trpi.
Izkušnje onkologov pri opazovanju nevroblastomov so jim omogočile prepoznati 4 stopnje poteka maligne bolezni. Vsak ima svoje značilnosti in prognozo:
Napredek sodobne medicine omogoča odkrivanje nevroblastomov v zgodnjih fazah njihovega nastanka. Otroci se po ustrezni terapiji razvijajo glede na svojo starost, tako fizično kot intelektualno.
Ker novorojenčki niso sposobni povedati ničesar o svojem zdravju, je naloga pediatra ali neonatologa, da pravočasno prepozna nevroblastom. V ta namen mora dojenček vsak mesec obiskati zdravnika - za celovit pregled, pa tudi za instrumentalne / laboratorijske raziskave - v skladu z obstoječimi standardi zdravstvene oskrbe. Naloga staršev je, da otroke skrbno opazujejo in ob najmanjših opozorilnih znakih poiščejo ponovno posvetovanje.
Za potrditev ali zanikanje diagnoze nevroblastoma bo pomagalo:
Potem ko bo primerjal vse informacije - lokalizacijo in velikost tumorja, citološko analizo strukture celic, vpletenost bezgavk ali prisotnost metastaz, bo specialist lahko izbral ustrezno protitumorsko zdravljenje za otroke.
Malo poznavanja nevroblastomov in zahrbtnosti njegove klinične slike - metastaze se lahko pojavijo kadar koli, ne omogočajo odloga časa kirurškega zdravljenja za predhodno konzervativno zdravljenje. Medtem ko popolna ekscizija tumorja v 1. do 2. stopnji bolezni poveča možnosti za ozdravitev.
V tretji fazi nevroblastoma bodo morali otroci jemati posebna zdravila - zdravila za kemoterapijo, ki zavirajo rast in razmnoževanje nevroblastov. Vendar se bodo njihovi negativni učinki odražali tudi na zdravih celicah. Zato jih otroško telo težko prenaša. Ko je v proces vključen kostni mozeg, se je izkazala kemoterapija s presaditvijo - biomaterial se vzame od sorodnika otroka.
Ker ni pozitivnega rezultata kirurškega zdravljenja in kemoterapije, je obsevalna terapija vključena v kompleks boja proti nevroblastomu pri otrocih. Izpostavljenost sevanju upočasni rast novotvorb, vendar ne zagotavlja njegovega popolnega prenehanja.
Otrokom s slabo prognozo se lahko priporoči avtogena presaditev matičnih celic - inovativen način boja proti nevroblastomu. Številni strokovnjaki odobravajo protitumorske metode, ki temeljijo na popravljanju imunosti.
Onkologi zelo previdno dajejo napoved otrokom z nevroblastomom - med ostalimi vrstami in oblikami raka ostane nepredvidljiv in najbolj neraziskan. Upoštevati je treba veliko dejavnikov - od časovne postavitve diagnoze do tolerance otrok pri zdravljenju.
Vendar pa z zgodnjim odkrivanjem nevroblastoma in njegovo pravočasno kirurško odstranitvijo pride do več otrok z ugodno prognozo - dvoletna stopnja preživetja je 75–85%. Na 2–3 stopnjah procesa čas niha - 20–50% otrok živi do 3–5 let od trenutka razvoja tumorja. Pri nevroblastomu stopnje 4 je napoved najbolj neugodna - več kot 6-10% otrok, starih dve leti, preživi.
Ni razvita posebna profilaksa nevroblastomov - preprosto je nemogoče napovedati njen možni razvoj pri otroku. Toda v družinah z neugodno dedno pripadnostjo morajo biti starši še posebej previdni in pri načrtovanju nosečnosti poskušati čim bolj zmanjšati mutacijske dejavnike - škodljive delovne pogoje, izpostavljenost sevanju, zlorabo alkohola, drog. Samo zdrav življenjski slog lahko služi kot relativno zagotovilo odsotnosti nevroblastomov pri otrocih..
Nevroblastom je maligni tumor, ki ga je leta 1865 prvič opisal Virchow in ga imenoval "glioma".
Leta 1910 je Wright dokazal, da se razvija iz embrionalnih nevroblastov simpatičnega živčnega sistema in ji dal pravo ime. Je najpogostejša ekstrakranialna trdna blastoma pri otrocih in predstavlja 14% vseh novotvorb v otroštvu..
Kljub nekaj uspeha pri zdravljenju otrok s to boleznijo je še vedno veliko težav, zlasti ob prisotnosti oddaljenih metastaz pri otrocih, starejših od 1 leta. Slednje se že ob vzpostavitvi primarne diagnoze pojavijo v 70% primerov.
Nevroblastom se pojavi le pri otrocih. Vsako leto 6-8 otrok zboli za nevroblastomom na milijon otroške populacije, mlajše od 15 let (povprečna starost je 2 leti). Je najpogostejši maligni tumor v zgodnjem otroštvu (14%), včasih ga odkrijemo ob rojstvu in je lahko povezan z napakami pri rojstvu. Ko otrok raste, se verjetnost nastanka tumorja zmanjšuje. Večina tumorjev je lokaliziranih v retroperitonealnem prostoru, predvsem v nadledvičnih žlezah, manj pogosto v mediastinumu in na vratu.
Po zbirnih podatkih 7 poročil, ki so združili 1310 bolnikov, so odkrili nevroblastome v nadledvični žlezi pri 32% otrok, v paravertebralnem retroperitonealnem prostoru - v 28%, v zadnjem mediastinumu - v 15%, v predelu medenice - v 5,6% in 2%.
Število neidentificiranih področij primarnega razvoja tumorja je bilo v 17% primerov. Nevroblastom se nagiba k metastaziranju na specifična področja, kot so kosti, kostni mozeg, bezgavke. Redko se tumorski preseki nahajajo v koži in jetrih; kot izjema so prizadeti možgani. Nevroblastomi v zgodnjem otroštvu imajo neverjetno sposobnost, in sicer sposobnost spontanega zorenja v ganglioneuromi. Zanimivo je, da je nevroblastom pogosto naključno, z mikroskopskim pregledom, odkrit pri majhnih otrocih, ki so umrli zaradi neoplastičnih bolezni. To kaže, da so številni ti blastomi asimptomatski in regresirajo spontano..
Razlogi za razvoj nevroblastoma niso ugotovljeni. Pri 80% bolnikov z nevroblastomom gre za spontano (sporadično); v 20% - lahko ga pripišemo dednim oblikam onkopatologije (družinska nagnjenost pri avtosomno dominantnem tipu). Za zadnjo možnost je značilna starejša starost bolnikov, primarno-multipla narava tumorja.
Mnogi raziskovalci verjamejo, da se nevroblastom pojavi, ko običajni embrionalni nevroblasti ne dozorijo v živčne celice ali celice nadledvične skorje. Namesto tega nenehno rastejo in se ločujejo..
Nevroblasti morda do konca ne dozorijo. Pravzaprav je bilo dokazano, da se majhni grozdi nevroblastov pogosto pojavljajo pri dojenčkih, starih do 3 mesecev. Večina teh celic sčasoma dozori v živčne celice in ne tvori nevroblastoma. Včasih nevroblasti, ki ostanejo pri dojenčkih, še naprej rastejo in tvorijo tumor, ki se lahko celo metastazira v različne organe. Vendar pa mnogi od teh tumorjev sčasoma dozorijo ali izginejo..
Ko otrok raste, se verjetnost zorenja takšnih celic zmanjšuje, verjetnost nastanka nevroblastoma pa narašča. Ko nevroblastom doseže velikost in se pojavijo simptomi, zorenje celic preneha, še naprej rastejo in se širijo, če jih ne zdravimo.
Nekateri bolniki z rakom imajo mutacije (spremembe) DNK, ki so jih podedovali od enega od staršev, kar povečuje tveganje za razvoj tumorja. Nekateri verjamejo, da so nekateri družinski primeri nevroblastomov posledica dednih mutacij v genu, ki zavira rast tumorja.
Večina nevroblastomov ni posledica podedovanih mutacij DNA. Povzročajo jih mutacije, pridobljene zgodaj v otrokovem življenju. Te mutacije so prisotne v tumorskih celicah otrokovega starša in se ne prenašajo na otroke. Vzroki sprememb DNK, ki vodijo do nevroblastomov, niso znani..
Patogomske kromosomske nepravilnosti so brisanje kratkega kraka kromosoma 1 z oslabljeno funkcijo lokusa 1 p 31-32. Med nepravilnosti v karitipu spadajo hiperploidija ali diploidija tumorske DNA. Pri 30% bolnikov v celicah nevroblastoma odkrijejo amplifikacijo in (ali) izražanje onkogena N-myc, kar pomembno korelira z neugodno prognozo (odpornost na kemoterapijo, nagnjenost procesa k posploševanju itd.).
Pozornost zasluži preučevanje kliničnih in genetskih vidikov nevroblastomov. V literaturi so opisani primeri več nevroblastomov različne lokalizacije pri dveh bratih. Poskusili smo razložiti družinske primere nevroblastomov, medulloblastoma in gliomov v smislu hipoteze dveh mutacij. Domnevamo, da je v nekaterih primerih ena mutacija podedovana, druga pa se pojavi v somatski celici; v drugih primerih se obe mutaciji pojavita v isti somatski celici.
Raziskovalci, ki so aktivni v epidemiologiji tumorjev pri otrocih, poročajo, da povečano tveganje za raka povezano s prirojenimi nepravilnostmi in prirojenimi imunološkimi pomanjkljivostmi.
Neoplazme se razvijejo iz simpatičnih ganglijev. Obstajajo tri vrste tumorjev, ki se med seboj razlikujejo po stopnji diferenciacije.
Ganglioneuroma je sestavljena iz zrelih ganglijskih celic in so po svoji naravi benigni tumorji. Pogosto se kalcificira. Za vse ganglionevrome velja, da so zreli nevroblastomi. V literaturi so opisani primeri spontanega ali terapevtskega zorenja nevroblastoma do ganglionevroma.
Ganglionevroblastom je vmesna oblika neoplazme, ki leži med ganglioneuromo in nevroblastomom. Zrele ganglijske celice in nediferencirani nevroblastomi se pojavljajo na različnih delih tumorja v različnih razmerjih.
Nevroblastom je nediferencirana oblika neoplazme, sestavljena iz majhnih okroglih celic s temno pegastimi jedri. Rozete in značilne nevrofibrile lahko pogosto najdemo. V tumorju najdemo krvavitve in področja kalcifikacije.
Začetni simptomi nevroblastoma nimajo specifičnosti in lahko posnemajo različna pediatrična stanja. To je najprej pojasnjeno z možnostjo poškodb tumorja in metastaz na več področjih otrokovega telesa, pa tudi zaradi presnovnih motenj, ki jih povzroča rast teh tumorskih žarišč..
Klinična slika je odvisna od mesta nastanka tumorja, lokalizacije metastaz, količine vazoaktivnih snovi, ki jih tvori tumorsko tkivo..
Rastoči infiltracijski tumor, ki se nahaja na vratu, v prsni, trebušni in medenični votlini, lahko z rastjo in stiskanjem okoliških struktur daje ustrezen simptomski kompleks.
Ko so lokalizirani v predelu glave in vratu, so lahko prvi simptomi pojav palpabilnih tumorskih vozlišč in razvoj Hornerjevega sindroma. Če se razvije v prsih, lahko povzroči odpoved dihanja, disfagijo in stiskanje žil.
Prvi signal prisotnosti tumorja v trebušni votlini je lahko prisotnost palpabilnih tumorskih mas v njem, medenične neoplazme pa se lahko kažejo kot kršitev akta defekacije in uriniranja.
Nevroblastomi, ki rastejo skozi medvretenčne foramene s kompresijo hrbtenjače (tumorji v obliki dumbbell), povzročajo značilne nevrološke simptome, ki vključujejo ohlapno paralizo okončin in / ali disfunkcijo urina z napetim mehurjem.
Glavne klinične manifestacije nevroblastoma vključujejo:
• oteklina v trebuhu
• edem
• izguba teže,
• bolečine v kosteh zaradi metastaz
• anemija
• vročina.
Glavni očitki so bolečina (30-35% primerov), povišana telesna temperatura (25-30% primerov), izguba teže (20% primerov). Z rastjo tumorja v zadnjem mediastinumu se otroci pritožujejo zaradi nenehnega kašlja, dihalne stiske, disfagije in stalne regurgitacije; pride do deformacije prsne stene. Kadar je kostni mozeg poškodovan, povzroča anemijo in hemoragični sindrom. Ko tumor raste v retrobulbarnem prostoru, se pojavi značilen "sindrom očal" z eksoftalmom. Če se nevroblastoma pojavi v retroperitonealnem prostoru, potem hitro zraste v hrbtenični kanal, ki palpira kot gomoljast, ne-premikajoč se tumor kamnite konsistence. Ko se tumor širi iz prsne votline v retroperitonealni prostor skozi odprtine diafragme, ima obliko peščene ure ali bučnice. Metastaze nevroblastoma na koži izgledajo kot cianotično-vijolična vozlišča z gosto konsistenco.
Klinični simptomi, povezani z metastazami, so prav tako zelo raznoliki. Pri novorojenčkih je prvi znak metastaz hitro povečanje jeter, ki ga včasih spremlja nastajanje modrikavih vozlišč na koži in poškodbe kostnega mozga.
Pri starejših otrocih lahko razvoj metastaz povzroči bolečine v kosteh in otekle bezgavke. Včasih ima bolezen znake, značilne za levkemijo, to pomeni, da otroci razvijejo slabokrvnost in krvavitve na sluznicah in koži, kar povzroča pancitopenija, ki jo povzročijo poškodbe kostnega mozga s celicami nevroblastoma.
Presnovne spremembe, ki so posledica rasti tumorja, vodijo do številnih pogostih simptomov. Tako lahko otroci zaradi povečanja ravni kateholaminov in včasih tudi vazoaktivnih črevesnih peptidov (VIP) občutijo potenje znojenja in bledico kože, ki jih spremljajo ohlapna blata in hipertenzija. Ti simptomi se lahko pojavijo ne glede na lokacijo blastoma, njihova intenzivnost pa se zmanjša z uspešnim zdravljenjem bolnika..
Stadij nevroblastoma
V literaturi najdemo dokaj veliko število uprizoritvenih sistemov nevroblastoma. Med njimi je bila do leta 1988 najbolj priljubljena klasifikacija, ki jo je v ZDA predlagala skupina za preučevanje raka pri otrocih (CCSG, Evans in sod., 1971); TNM sistem, ki ga je razvila Mednarodna unija proti raku (INSS, 1987).
Leta 1988 je bil predlagan spremenjen sistem uprizoritve nevroblastoma, ki je vključeval elemente obeh teh klasifikacij (INSS, Brodeur idr., 1988).
TNM klasifikacija (1987)
I. stopnja
T 1 - en sam tumor v največji dimenziji 5 cm ali manj.
N 0 - ni znakov vpletenosti bezgavk.
M 0 - brez znakov oddaljenih metastaz.
II. Stopnja
T 2 - en sam tumor več kot 5 cm, vendar manj kot 10 cm.
N 0 - ni znakov vpletenosti bezgavk.
M 0 - brez znakov oddaljenih metastaz.
III. Stopnja
T1, T2 - en sam tumor v največji dimenziji 5 cm ali manj; enojni tumor večji od 5 cm, vendar manjši od 10 cm.
N 1 - metastatska lezija regionalnih bezgavk.
M 0 - brez znakov oddaljenih metastaz.
T 3 - en sam tumor več kot 10 cm.
N - kakršen koli, ni mogoče ugotoviti, ali obstaja lezija regionalnih bezgavk.
M 0 - brez znakov oddaljenih metastaz.
Stopnja IVA
T1, T2, T Z - en sam tumor s premerom manj kot 5 cm; enojni tumor večji od 5 cm, vendar manjši od 10 cm; enojni tumor več kot 10 cm.
N - kakršen koli, ni mogoče ugotoviti, ali obstaja lezija regionalnih bezgavk.
M 1 - obstajajo oddaljene metastaze.
Stopnja IVB
T 4 - večkratni sinhroni tumorji.
N - kakršen koli, ni mogoče ugotoviti, ali obstaja lezija regionalnih bezgavk.
M - kakršen koli, nemogoče je oceniti, ali obstajajo oddaljene metastaze ali ne
Pomemben test pri diagnozi in diferencialni diagnozi nevroblastomov je določanje dnevnega izločanja kateholaminov, njihovih predhodnikov in presnovkov (vanilmandelna in homovanilična kislina). Pri otrocih z nevroblastomom se v nasprotju z drugimi tumorji močno poveča izločanje teh snovi v skoraj 85% primerov. Poleg tega se v bolnikovi krvi ali urinu določijo drugi tumorski markerji: nevronska specifična enolaza, feritin in gangliozidi.
Njihova določitev ni samo dragocen diagnostični test, ampak lahko pomaga tudi pri objektivizaciji podatkov in dinamike tumorskega procesa po zdravljenju..
Kateholamini. Leta 1959 je bilo prvič prikazano, da se pri otrocih z ganglioneurom raven maščobne kisline vanilila zviša. Zdaj je znano, da celice nevroblastoma poleg presnovkov izločajo velike količine kateholaminov. Poleg povečanja absolutnih vrednosti vsebnosti kateholaminov v urinu prevladuje povečanje izločanja "nezrelih" frakcij - dopamina in DOPA. V skladu s tem se izločanje metabolitov kateholamske vanilil-mandelične in homovanske kisline znatno poveča.
Dobro razumevanje sinteze in presnove kateholaminov je zelo pomembno za klinične namene, tako pri postavitvi diagnoze kot med zdravljenjem in spremljanjem pacienta. V zadnjih 20 letih je določanje ravni v urinu vanilin-mandelične in homovanilne kisline v te namene postalo rutinska metoda. O nekaterih vprašanjih glede pomena tega testa se še vedno razpravlja..
Na primer, nekateri raziskovalci predlagajo uporabo definicije kateholaminov za namene "množičnega" presejanja.
Na Japonskem so pregledali več kot pol milijona dojenčkov. Kot rezultat tega je bilo ugotovljenih 25 otrok z asimptomatskim nevroblastomom v teku. 92% jih opazimo dlje časa brez ponovitve bolezni.
Tudi v ZDA in Evropi je podoben program. Vendar pa obstajajo nekatere pomanjkljivosti te metode, povezane z dejstvom, da se zahvaljujoč presejanju identificirajo tudi otroci z novotvorbami, ki bi lahko spontano nazadovali..
Vprašanje prognostične vrednosti ravni vanillilmandelne in homovanilične kisline pri otrocih z nevroblastomom ostaja sporno. Zgodnja poročila so pokazala, da je bila njihova visoka ocena nujno povezana s slabo prognozo, medtem ko poznejši prispevki niso ugotovili pomembne povezave z prognozo..
Nevronska specifična enolaza. Enolaza je glikolitični encim, ki ga najdemo v dveh oblikah v možganskih in nevroendokrinih tkivih. Obe vrsti enolaz, označeni kot aa in yy, sta biološko in imunološko neodvisni podenoti. Gama enolaza najdemo v nevronih in jo zato imenujemo nevronsko specifična enolaza (NSE). Otroci z nevroblastomom imajo v serumu in krvi visoke vrednosti NSE, vendar so enake stopnje pri drugih oblikah malignih novotvorb, kot so nefroblastom, Ewingov sarkom, limfom, sarkomi mehkih tkiv in akutne levkemije.
Zato je treba določitev NSE pri diagnozi oceniti z veliko previdnostjo. Vendar ima ta test nekaj prognostične vrednosti. Zlasti nizke ravni NSE so povezane z dobro prognozo, medtem ko imajo otroci z razširjeno boleznijo, tj. Prognostično neugodni, visoko raven NSE v serumu..
Zanimivo je, da so imeli bolniki z nevroblastomom stopnje IVS, ki imajo dobro prognozo, na splošno nižjo raven NSE v primerjavi z otroki z boleznijo stopnje IV z enako velikostjo primarnega tumorja. To potrjuje mnenje, da ima nevroblastomom faze IVS biološke značilnosti, ki se razlikujejo od podobnega tumorja v drugih stopnjah..
Poudariti je treba, da je neuronska specifična enolaza dovolj specifičen marker nevroblastoma..
Feritin. Pri otrocih z nevroblastomom opazimo zvišanje ravni feritina, ki se med zdravljenjem zmanjša in se med remisijo vrne v normalno stanje. Menijo, da se povečanje serumskega feritina zgodi iz naslednjih razlogov: zaradi povečanja količine neuporabljenega železa, ki ga povzroča anemija; zaradi povečanja sinteze feritina v nevroblastomatoznih celicah z naknadnim izločanjem v plazmo.
Ugotovljeno je, da se količina tega markerja pri otrocih s nevroblastomom stadija I in II komaj poveča, vendar se pri bolnikih s III in IV stopnjo bolezni izrazito spremeni. Evans in sod. (1987) so identificirali tri skupine bolnikov z različnimi napovedmi za potek bolezni:
- dober, z normalnim serumskim feritinom in manj kot 2 leti; 93% otrok je živelo v tej skupini;
- Zmerne, z normalno stopnjo feritina in starostjo 2 leti ali več; Opazili so 2 leti brez znakov bolezni
58% bolnikov;
- slabo, s povečano vsebnostjo feritina; dveletna pričakovana življenjska doba pri teh otrocih je bila 19%.
Gangliosaidi. Gangliozidi so membransko vezani glikolipidi, ki so prisotni v plazmi večine bolnikov z nevroblastomom. V prisotnosti aktivno rastočega tumorja se koncentracija disialogangliozida GD 2 poveča 50-krat v primerjavi z normalno raven. Ugotovljeno je bilo, da se z uspešnim zdravljenjem raven tega markerja hitro zniža in se lahko ponovno poveča, ko pride do ponovitve. Poleg tega pri otrocih z ganglioneurom ni poročil, da bi se krožni GD2 povečal..
Poleg kliničnega in laboratorijskega pregleda otroka je obvezna izvedba punkcije kostnega mozga ali trepanobiopsije prsnice in iakalnega krila. Nastale aspirate ali biopsijo pregledamo citološko, imunološko ali s protočno citometrijo. Opozoriti je treba, da jih je v tem primeru treba pridobiti iz vsaj 4 con. Metode sevalnih raziskav so med odločilnimi v klinični diagnostiki..
Pri sumu na tumor ali prisotnosti v trebušni ali medenični votlini je vedno treba najprej opraviti ultrazvok. Pred odločitvijo o primarnem ali zapoznelem kirurškem posegu se opravi ponavljajoča se ehografija, računalniška tomografija. Podatki, pridobljeni v tem primeru, pomagajo razjasniti lokalizacijo, razširjenost tumorja in njegovo povezanost z intra- in ekstraperitonealnimi strukturami medenične in trebušne votline, pa tudi razkriti prisotnost majhnih kalcifikacij v njem, ki jih običajna radiografija ne zazna. Mogoče je opraviti tudi trebušno aortografijo, inferiorno venovavagrafijo, kar lahko pomaga pri natančnejši diagnozi razširjenosti retroperitonealnih nevroblastomov.
Končna stopnja klinične diagnoze bolezni je aspiracijska biopsija s citološkim, imunološkim pregledom punktata. Poleg tega je mogoče aspirate pregledati s pomočjo protočne citometrije..
Pri diagnosticiranju oddaljenih metastaz nevroblastoma je potreben poleg kostnega mozga temeljit pregled kosti okostja, ki jih pogosto prizadenejo, zlasti pri otrocih, starih 2 leti in več. S standardno radiografijo, opravljeno med prvotno diagnozo, metastaze na kosteh odkrijemo v 50-60% primerov. Izvedba radioizotopne študije z uporabo radioaktivnega tehnecija (99 mTc) poveča ta kazalnik na 80%. V zadnjih letih so za diagnozo nevroblastomov predlagali izvedbo radioizotopne študije z uporabo metaiodobenzilzilvaniva (131-J-mJBG), analoga gvanetedina, označenega z jodom-131. Skeniranje, opravljeno po uporabi tega zdravila, razkrije primarne rezidualne in ponavljajoče se tumorje, prisotnost metastatskih lezij kostnega mozga, kosti, bezgavk in mehkih tkiv. V poročilu o pregledu, ki je vseboval podatke o 550 bolnikih z nevroblastomom, je bilo dokazano, da je več kot 90% teh tumorjev sposobnih kopičiti 131-J-MJBG.
Z dinamičnim opazovanjem otrok po zdravljenju je treba posvetiti veliko pozornost iskanju metastatskih lezij kostnega mozga in kosti z uporabo scintigrafije z metaiodobenzililvanidinom, aspiracijo in trepanobiopsijo. V te namene se uporablja tudi NMR tomografija..
Treba je opozoriti, da se je v zadnjih 10 letih v povezavi z razvojem ultrazvočne, računalniške in NMR tomografije ter radioizotopske scintigrafije natančnost diagnosticiranja bolezni, določitev njene stopnje in možnost učinkovitega spremljanja otrok po zdravljenju znatno povečala..
Kljub temu, da nevroblastoma intenzivno preučujejo kliniki in eksperimentalci že več kot 100 let, ostaja zdravljenje te bolezni pomemben problem v otroški onkologiji. Izbira strategije zdravljenja je odvisna vsaj od dveh dejavnikov:
- prognostični znaki, prepoznani pri otrocih med diagnozo bolezni;
- odziv tumorja na zdravljenje.
Z odgovorom na ta vprašanja lahko kemoterapevt, kirurg in radiolog določijo racionalno taktiko zdravljenja otroka z nevroblastomom, ki bi morala biti intenzivna, če ima bolnik negativne prognostične znake, in manj agresivna, če je prognoza dobra. Žal nevroblastom še vedno ostaja slabo predvidljiv tumor.
Kemoterapija
Ninane (1990) ponuja naslednje sheme za zdravljenje raka proti otrokom z otroki z nevroblastomom.
Monohemoterapija bolnikov z nevroblastomom, ki se izvajajo z običajnimi odmerki, se je izkazala za pomembno učinkovita 7 zdravil - vinkristin, ciklofosfamid, cisplatin, doksorubicin, vepezid (VP-16), teniposid (VM-26) in melfalan. Kasneje se je pri nevroblastomu pokazalo protitumorsko delovanje ifosfamida in karboplatina.
Pred letom 1980 so bili številni načini kemoterapije sestavljeni iz vinkristina in ciklofosfamida z ali brez adriamicina. Rezultati zdravljenja s temi režimi so bili razočarajoči za otroke, starejše od enega leta, z lokalno napredovalim tumorjem, saj je le 10% otrok preživelo 2 leti. Dodajanje cisplatina, vepezida in teniposida je povzročilo povečanje začetnega protitumorskega učinka, vendar je imelo majhen učinek na dolgoročne rezultate..
V zadnjih letih so bili za izboljšanje rezultatov kemoterapije predlagani režimi za visoko presaditev kostnega mozga).
Upoštevajte naslednje:
1. Uporaba velikih odmerkov melafalana v obliki enega samega zdravila je omogočila pridobitev rezultatov, ki se po učinku niso veliko razlikovali od rezultatov, ki so jih opazili po intenzivni polikemoterapiji ali njene kombinacije s popolnim obsevanjem.
2. Smrtnost zaradi toksičnosti zdravljenja je bila najnižja v skupini bolnikov, ki so prejemali le visoke odmerke melfalana.
Treba je opozoriti, da je bilo to zdravljenje izvedeno v obliki konsolidacijske terapije pri otrocih s pogostimi oblikami bolezni. Pokazalo se je, da imajo bolniki s popolno ali pomembno regresijo tumorja po začetni kemoterapiji 2 leti boljšo stopnjo preživetja v primerjavi s tistimi, pri katerih se tumor ni dobro odzval na začetno zdravljenje..
Zanimivi podatki o dolgoročnem spremljanju bolnikov z nevroblastomom, ki so bili pod intenzivno kemoterapijo, so predstavili Philip in sod. (1990) in Dini idr. (1990).
Prvi raziskovalci so v 55 mesecih opazili 62 bolnikov z nevroblastomom stopnje IV, katerih starost je bila več kot 1 leto. Otroci celotne skupine so bili deležni intenzivne konsolidacijske kemoterapije s presaditvijo kostnega mozga. 40% otrok je dve leti živelo brez napredovanja bolezni, 25% 5 let in 7 let 13%. Vendar je v skupini bolnikov s popolno regresijo metastaz za 2 in 7 let živelo 37% otrok. Dini in sod. (1990) je predstavila podatke o 34 bolnikih s stopnjo IV in ponavljajočim se nevroblastomom v starosti več kot 1 leto. Po 4 letih intenzivne konsolidacijske kemoterapije s presaditvijo kostnega mozga je 29% bolnikov živelo brez napredovanja bolezni.
Operativno zdravljenje
Kirurško zdravljenje se pogosto uporablja za radikalno odstranitev omejenega primarnega tumorja. Poleg tega so v zadnjih letih bolniki z lokalno napredovalimi ali metastatskimi nevroblastomi podvrženi kirurškemu posegu. Po začetni kemoterapiji je pogosto mogoče radikalno odstraniti primarni tumor in metastaze zaradi njihove pomembne regresije. V nekaterih primerih se pri večkratnih operativnih posegih zatečejo tudi, če primarna operacija ni bila radikalna, vendar se je tumor po dodatni kemoterapiji skrčil.
Sevalna terapija
Trenutno se zaradi postopnega razvoja zdravljenja proti rakom zmanjšuje vloga tradicionalnega sevalnega zdravljenja bolnikov z nevroblastomom. To je posledica tudi dejstva, da ta tumor prizadene predvsem majhne otroke, katerih obsevanje nosi tveganje oddaljene sevalne škode.
Kljub temu pa v nekaterih kliničnih situacijah obstajajo indikacije za njegovo uporabo. Prvič, zdravljenje s sevanjem se lahko izvaja z neradikalno kirurško odstranitvijo primarnega tumorja in nizko učinkovitostjo kemoterapije, in drugič, ob prisotnosti lokalno napredovalega neoperabilnega primarnega ali metastatskega tumorja, ki se ne odziva na sodobne tečaje kemoterapije..
Količina odmerka sevanja je najprej odvisna od otrokove starosti in velikosti preostalega tumorja. Po besedah Tereba iz šotora je ob obsevanju otroka, mlajšega od enega leta, primeren odmerek 10 Gy, ki ga damo v dveh tednih (1 Gy na frakcijo). Jacobson (1984), ki podpira to stališče, priporoča odmerek 12 Gy v dveh tednih.
Pri starejših otrocih je treba povečati skupni odmerek ionizirajočega sevanja na tumor. Na primer, pri otrocih od 1 do 2 let - do 15 Gy v dveh tednih (1,5 Gy dnevno 5-krat na teden). Odmerek lahko starejši od 3 let doseže 30-45 Gy, ki ga daje en sam goriščni odmerek 1,5 do 2 Gy 5-krat na teden (Jacobson, 1984; Scognamillo, 1987 itd.).
Pogosto seštevek navedenih odmerkov po seštevanju navedenih odmerkov ali v celoti zmanjša ali se znatno zmanjša. V slednjem primeru je mogoče takoj odstraniti ostanke nevroblastoma. Simptomatski učinek je mogoče doseči po enem samem obsevanju v odmerku 5 Gy, vendar je v primerih relativno zadovoljivega stanja otroka bolje uporabiti potek obsevanja z enim odmerkom 3 Gy, ki ga dajemo v 5 frakcijah.
Z sevalnim zdravljenjem je potrebno zajeti celoten tumor ali njegovo ležišče iz 2 cm sosednjih tkiv.
Menimo, da bi bilo treba vprašanje uporabe obsevalne terapije za bolnike z nevroblastomom reševati za vsak primer posebej. V tem primeru je treba upoštevati možen neposreden učinek na rastoči tumor. Na primer, tudi pri velikih nerazrešljivih tumorjih je dovolj, da v 2-3 tednih vnesemo odmerek sevanja 10-15 Gy (1 Gy dnevno), da dosežemo učinek zaradi njihovega spontanega zorenja..
Način megavoltnega obsevanja bolnikov z nevroblastomom določa predvsem lokalizacija tumorskega procesa, velikost in razširjenost neoplazme. Skoraj večino nevroblastomov najdemo v trebušni in prsni votlini. To narekuje potrebo po predvsem obsevanju z dvema poljema - dvema nasprotnima poljema.
Za tumorje zadnjega mediastinuma, ki uporabljajo fotone ali elektrone, mora biti celotna tumorska masa in torakalni vretenci vključena v obsevalno cono do njihove celotne širine, da se prepreči deformacija hrbtenice. Po doseganju zgornje meje tolerance hrbtenjače na sevanje je potrebna njegova zaščita. Ne pozabite, da se njegova toleranca s starostjo spreminja. Potrebna je tudi skrbna zaščita ramenskih sklepov. Pri nevroblastomov danes obsevanje celotne trebušne votline redko uporabljamo, saj se pri bolnikih s stopnjo III bolezni običajno uporablja agresivna polikemoterapija.
Pri obsevanju medeničnega predela je velika pozornost namenjena zaščiti kolčnih sklepov. Pri deklicah je treba, če je mogoče, jajčnike odstraniti iz območja delovanja neposrednega žarka ionizirajočega sevanja, tako da jih takoj premaknemo. Slednji ščiti otroka pred sterilizacijo in ohranja njegovo hormonsko delovanje.
V zadnjih letih so za zdravljenje otrok z nevroblastomom predlagali uporabo notranjega obsevanja z uporabo meiodobenzilguanidina (mJBG), označenega z radioaktivnim jodom-131, ki se selektivno kopiči v nevroblastomu. Objavljeni so bili prvi rezultati te vrste obsevalne terapije. Pokazalo se je, da se je 50% bolnikov z boleznijo stopnje IV s kemorezistentno obliko tumorja pozitivno odzvalo na uvedbo mJBG (J-131). Mastrangelo in sod. Poročali o 10-mesečnem otroku z nevroblastomom stopnje III, ki je živ 18 mesecev po diagnozi in se zdravi samo z notranjim sevanjem.
Nekateri načini zdravljenja za otroke z nevroblastomom, odvisno od stopnje bolezni
Faza I. Izvajanje radikalne kirurške odstranitve tumorja zadostuje za ozdravitev pacienta. Kljub temu pa ti otroci potrebujejo dinamično opazovanje, saj so možni recidivi bolezni ali oddaljene metastaze..
Faza IIA. Na tej stopnji nevroblastoma lahko ozdravitev bolnika, kot tudi na stopnji I, dosežemo s kirurško odstranitvijo tumorja.
Dve študiji sta pokazali, da je 100% otrok, ki so prejemali in niso prejemali pooperativnega zdravljenja, minilo brez znakov ponovitve (Ninane in sod., 1982; Hayes in sod., 1983). Izjema je bila "parabolična" oblika paravertebralnega nevroblastoma, pri kateri je potrebno ustrezno zdravljenje s kemoradiacijo..
Faza IIB. Na tej stopnji bolezni je treba zdravljenje začeti s kemoterapijo, ki ji sledi operacija. Težko je nedvoumno reči, ali obstaja potreba po njegovi uporabi pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, saj je potek bolezni v tej starosti zanesljivo ugoden.
III stadij (tumor je nerazstavljiv) in stopnja IV. Zdravljenje otrok s temi stadiji bolezni je zelo težka naloga in se rešuje predvsem na podlagi izkušenj posebnega specializiranega oddelka za otroško onkologijo. Vendar pa je možno opozoriti na dva osnovna načela pristopa terapije:
1. Agresivna taktika kirurškega zdravljenja je potrebna v fazi III bolezni.
2. Otroci s stopnjo IV nad 1 letom potrebujejo intenzivno kemoterapijo z velikimi odmerki s presaditvijo kostnega mozga.
Stopnja IVa. V bistvu se na tej stopnji bolezni izvaja kemoterapija (več tečajev ciklofosfamida in vinkristina) pred operacijo in po njej, da se odstrani primarni tumor.
Primer enot za polikemoterapijo, ki se uporabljajo v sodobnih protokolih
PFV / VDIA (GPO, Nemčija, NB-90)
PEV - Cisplatin 40 mg / m2 1. - 4. dan
VP-16 v 125 mg / m2 1. - 4. dan
Vindesin 3 mg / m2 1. dan.
VDIA - Vinkristin v 1,5 mg / m2 1. in 8. dan
DTIC - 200 mg / m2 1. - 5. dan
Ifosfamid 1,5 g / m2 1. - 5. dan
Doksorubicin 30 mg / m2 6., 7. dan.
Interval 3 tedne.
OPEC / OJEC (UKCCSG, UK)
OPES - Vincristin 1,5 mg / m2 1. dan
Cisplatin 80 mg / m2 prvi dan (infuzija 24 h)
Ciklofosfamid 600 mg / m2 1. dan
VP-16 pri 200 mg / m2 na dan 2 (infuzija 4 h)
OJEC nadomešča cisplatin s karboplatinom v odmerku 500 mg / m2
CAV-Pt (protokol N 3891, CCG, ZDA)
Cisplatin 60 mg / m2 1. dan,
VP-16 v 100 mg / m2 3., 6. dan.
Ciklofosfamid 900 mg / m2 4., 5. dan
3. doksorubicin 30 mg / m2 3. dan.
Interval 3 tedne
Prognostični dejavniki
Ti dejavniki so bili pridobljeni kot rezultat razkrivanja zanesljivega razmerja med pričakovano življenjsko dobo bolnikov po zdravljenju s starostjo, stopnjo in biološkimi parametri tumorja. Z uporabo multivariatne analize Evans in sod. (1987) je ugotovil, da kombinacija takih znakov, kot so starost, stopnja, raven feritina v serumu in morfološka struktura nevroblastomov, omogoča razlikovanje treh skupin otrok z različno prognozo:
- ugodna, v kateri več kot 80% bolnikov živi več kot 2 leti;
- vmesni;
- neugoden, pri katerem v 2 letih opazimo le približno 20% otrok.
Starost ob diagnozi je edini pomemben prognostični dejavnik. Torej, pri otrocih, mlajših od 1 leta, je potek bolezni vedno ugoden. Pomembni znaki, ki vplivajo na prognozo, so tudi stadij in primarna lokalizacija nevroblastoma..
Prognoza pri bolnikih z I in IV stopnjo, določena v skladu z mednarodno klasifikacijo INSS, je bistveno ugodnejša kot pri otrocih z drugimi stopnjami bolezni. Torej, v 1. in IVS stopnji nevroblastoma 90% in več kot 80% otrok po zdravljenju živi več kot 5 let, medtem ko je v stopnjah IIA in B, III in IV ta kazalnik 70-80%, 40-70% in 60% - mlajših od enega leta, 20% - starejših od enega leta in 10% - starih 2 ali več let.
Hkrati želim opozoriti, da 80% otrok v III-IV stadijih bolezni vstopi v specializirano kliniko.
Retroperitonealni in zlasti nadledvični nevroblastom ima slabšo prognozo, tumor, lokaliziran v mediastinumu, pa je najboljši v primerjavi z drugimi lokalizacijami neoplazme. Morfološki znaki diferenciacije v primarnem tumorju so prognostično ugoden dejavnik, pa tudi hiperdiploidni blastomi..
Trenutno ni priporočil za preprečevanje razvoja nevroblastoma, saj ni dejavnikov tveganja, ki bi se jim lahko izognili.
Ob prisotnosti družinskih primerov nevroblastoma se je treba posvetovati z genetikom, da bi razjasnili tveganje tega tumorja pri otroku.
Vas kaj skrbi? Ali želite vedeti podrobnejše informacije o nevroblastomu, njegovih vzrokih, simptomih, metodah zdravljenja in preprečevanja, poteku bolezni in prehrani po njej? Ali potrebujete pregled? Lahko se dogovorite z zdravnikom - klinika Euro laboratorija vam je vedno na voljo! Najboljši zdravniki vas bodo pregledali, preučili zunanje znake in pomagali prepoznati bolezen po simptomih, vam svetovali ter zagotovili potrebno pomoč in diagnozo. Zdravnika lahko pokličete tudi doma. Klinika Euro laboratorij je za vas odprta ves čas.
Kako se obrniti na kliniko:
Telefonska številka naše klinike v Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (večkanalni). Sekretar klinike bo za obisk zdravnika izbral primeren dan in uro. Naša lokacija in navodila so navedena tukaj. Poglejte si podrobneje o vseh storitvah ambulante na njeni osebni strani.
Če ste predhodno opravili kakršno koli raziskavo, se posvetujte z zdravnikom. Če raziskave še nismo izvedli, bomo v naši ambulanti ali s kolegi v drugih ambulantah naredili vse potrebno.
Ti? Na splošno morate biti zelo pozorni na svoje zdravje. Ljudje ne posvečajo dovolj pozornosti simptomom bolezni in se ne zavedajo, da so te bolezni lahko smrtno nevarne. Obstaja veliko bolezni, ki se v našem telesu sprva ne manifestirajo, na koncu pa se izkaže, da jih je žal prepozno za zdravljenje. Vsaka bolezen ima svoje posebne znake, značilne zunanje manifestacije - tako imenovane simptome bolezni. Prepoznavanje simptomov je prvi korak pri diagnosticiranju bolezni na splošno. Če želite to narediti, morate le nekajkrat letno pregledati zdravnika, da ne le preprečite strašno bolezen, ampak tudi ohranite zdrav um v telesu in telesu kot celoti..
Če želite vprašati zdravnika - uporabite razdelek spletnega posvetovanja, morda boste tam našli odgovore na svoja vprašanja in prebrali nasvete o skrbi zase. Če vas zanimajo pregledi klinik in zdravnikov, poskusite poiskati potrebne podatke v razdelku Vsa medicina. Registrirajte se tudi na medicinskem portalu Euro lab in ga boste nenehno dopolnjevali z najnovejšimi novicami in posodobitvami informacij na spletnem mestu, ki bodo samodejno poslane na vašo pošto.