Sodobna antikoagulacijska zdravila
(predavanje)

V zdravem človeškem telesu sta koagulacijski in antikoagulacijski sistem krvi v dinamičnem ravnovesju. Hkrati pretok krvi skozi žile ni oviran in ne pride do prekomerne tvorbe trombov, tako z odprtimi krvavitvami kot znotraj žilne postelje..

Če je to ravnovesje moteno, se ustvarijo pogoji za trombozo majhnih ali velikih žil ali celo za razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, pri katerem lahko več krvnih strdkov privede do hitre smrti..

Vendar pa številne klinične situacije privedejo do tega, da se krvni strdki tvorijo na mestu in ob nepravem času zamašijo žile in arterije različnega kalibra.

Bolezni, pri katerih je povečana koagulabilnost

Akutna venska tromboza

• Glede na krčne žile spodnjih okončin, flebitis kot pooperativni zaplet
• Tromboza hemoroidnih žil
• Tromboza v spodnjem sistemu vene kave

Akutna arterijska tromboza

• Pljučna embolija (PE)
• Ishemična kap
• Infarkt miokarda
• Akutne poškodbe arterij spodnjih okončin na ozadju ateroskleroze, vnetja, žilne poškodbe

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije v ozadju:

• travma
• šok
• sepsa zaradi sproščanja velikega števila faktorjev strjevanja iz tkiv.

Zdravljenje vseh teh patologij vključuje uporabo antikoagulantov, ki jih imenujemo tudi antikoagulanti ali redčila krvi. To so zdravila, ki so namenjena zmanjšanju strjevanja krvi in ​​s tem povrnitvi njegove tekočnosti (reološke lastnosti) in zmanjšanju tveganja za ponavljajočo se trombozo. Antikoagulanti zmanjšujejo aktivnost tkiv (fibrinogen, trombociti) ali faktorjev strjevanja v plazmi. Delovanje antikoagulantov je lahko:

• neposredni - neposredni antikoagulanti
• indirektni - posredni antigoagulanti

Preprečevanje srčnih bolezni - poleg zdravljenja akutne tromboze se izvaja tudi antikoagulantno zdravljenje, da se prepreči z nestabilno angino pektoris, različnimi motnjami srčnega ritma (stalna oblika atrijske fibrilacije), z valvularno srčno boleznijo, obliterantnim endarteritisom, za bolnike na hemodializi, po obnovitvenih operacijah, ne na srcu (npr., obvodno presaditev koronarnih arterij).

Tretja smer uporabe antikoagulantov je stabilizacija krvnih komponent, ko jih vzamemo za laboratorijske raziskave ali jih pripravimo na naknadno transfuzijo..

Neposredni antikoagulanti

Lokalni heparini

Zanje je značilna majhna prepustnost tkiva in šibkejši učinek. Uporablja se za lokalno zdravljenje krčnih žil, hemoroidov, resorpcije hematomov. Seznam: Heparinovo mazilo, Venolife, Lyoton gel, Venitan, Laventum, Trombless.

Intravenski in podkožni heparini

Druga velika skupina neposrednih antikoagulantov so heparini, katerih mehanizem delovanja temelji na kombinaciji inhibicije faktorjev strjevanja plazme in tkiva. Po eni strani ti neposredni antikoagulanti blokirajo trombin in zavirajo tvorbo fibrina..

Po drugi strani zmanjšujejo aktivnost faktorjev strjevanja krvi v plazmi (IXa, Xa, XIa, XIIa) in kallikreina. V prisotnosti antitrombina III se heparin veže na plazemske beljakovine in nevtralizira koagulacijske dejavnike. Heparini uničujejo fibrin in zavirajo adhezijo trombocitov.

Zdravila se dajejo subkutano ali intravensko (odvisno od navodil). Med zdravljenjem se eno zdravilo ne spremeni za drugo (to pomeni, da zdravila niso enakovredna in niso zamenljiva). Največja aktivnost zdravila se razvije v 2-4 urah, aktivnost pa ostane čez dan.

• Heparini z nizko molekulsko maso

Manj vplivajo na trombin, predvsem zavirajo faktor strjevanja Xa. To izboljša prenašanje in učinkovitost heparinov z nizko molekulsko maso. Zmanjšajte oprijem trombocitov manj kot heparinski antikoagulanti z nizko molekulsko maso. Seznam zdravil:

(Deltaparin natrij) 2500 IU 10 kosov. 1300 RUB 5000ME 10 kosov 1800 rub.

• Heparini s povprečno molekulsko maso
  

To so natrijeve in kalcijeve soli heparina. Heparin, Heparin Ferein 5 amp. 500-600 rub.

Kako so izbrani heparini?

• Za preprečevanje tromboze in tromboembolije (vključno s pooperativnimi) so prednostni Clivarin, Troparin.
• Za zdravljenje trombotičnih zapletov (nestabilna angina pektoris, srčni infarkt, pljučna embolija, tromboza globokih žil) - Fraxiparin, Fragmin, Clexan.
• Za preprečevanje nastanka trombov pri bolnikih na hemodializi: Fraxiparin, Fragmin.

Zdravilo Cybernin - antitrombin III

Po svojem delovanju je podoben heparinu: blokira trombin, faktorje strjevanja IXa do XIIa, plazmin. Med zdravljenjem je treba spremljati raven antitrombnije III v krvni plazmi.

Indikacije: Zdravilo se uporablja pri trombemboličnih zapletih ob ozadju prirojene pomanjkljivosti antitrombina III ali njegove pridobljene pomanjkljivosti (ob ozadju ciroze jeter z odpovedjo jetrnih celic in hude zlatenice, s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, pri bolnikih, ki prejemajo hemodializo, s tromboembolijo različnega izvora). Zdravilo se daje intravensko.
Kontraindikacije: Cybernin se pri otrocih ne uporablja za intoleranco. Previdno uporabljajte pri nosečnicah.

Neželeni učinki: Njegovo uporabo lahko zapletejo kožne alergije (urtikarija), omotica, dihalna stiska, mrzlica, vročina, neprijeten okus v ustih, zamegljen vid, kašelj, bolečine v prsih.

Neposredna protitrombotična sredstva

Delujejo tako, da neposredno blokirajo trombin (faktor strjevanja v plazmi, ki nastane iz protrombina, ki ga aktivira tromboplastin). Sredstva te skupine delujejo podobno kot hirudin, ki ga izločajo pijavke in preprečuje strjevanje krvi..

• Rekombinantni naravni hirudini (Desirudin, Lepirudin) blokirajo aktivno območje trombina in fibrina.
• Sintetični hirudin (Bivalirudin) ima podoben mehanizem delovanja..
• Melagatran in Efegatran izvajata izolirano kovalentno blokado aktivnega dela trombina.
• Argatroban, Dabigatran, Ximelagatran, Inogatran, Eteksipat izvajajo izolirano nekovalentno trombinsko blokado.

Ximelagatran je upal na preprečevanje kapi. V poskusih je pokazal spodobne rezultate in ni bil slabši po učinkovitosti in biološki razpoložljivosti Warfarinu. Nabrali pa so se dodatne informacije, da zdravilo povzroča resne poškodbe jeter, zlasti pri dolgotrajni uporabi.

Fondaparinux (Arixtra) je parenteralni antikoagulant z neposrednim delovanjem, ki selektivno zavira koagulacijski faktor Xa. Zdravilo se lahko daje brez nadzorovanja APTT subkutano v standardnih odmerkih, ob upoštevanju bolnikove telesne teže. Povprečni odmerek - 2,5 mg na dan.

Zdravilo se izloča predvsem ledvice, nespremenjene.

Uporablja se za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri bolnikih z večjimi kirurškimi posegi na trebušni votlini, pri dolgotrajno imobiliziranih bolnikih ali bolnikih z artroplastiko. Zdravilo se uporablja za zdravljenje akutne tromboze globokih žil spodnjih okončin, PE, akutnega koronarnega sindroma.

Naslednji neposredni antikoagulant je natrijev hidrocita

Uporablja se izključno za ohranjanje krvi in ​​njenih sestavnih delov. To je tisti, ki se v laboratorijske epruvete doda s krvjo, da se ne strdi. Z vezavo prostih kalcijevih ionov natrijev hidrogen citrat preprečuje nastanek tromboplastina in pretvorbo protrombina v trombin.

Neposredni antikoagulanti

Posredni antikoagulanti so zdravila, ki imajo nasprotni učinek vitamina K. bodisi zmanjšajo tvorbo beljakovin (beljakovin C in S), ki sodelujejo v antikoagulacijskem sistemu, ali ovirajo tvorbo protrombinskih, VII, IX in X koagulacijskih faktorjev v jetrih.

Derivati ​​indan-1-3diona zastopa fenilin (fenidione)

• Zdravilo je na voljo v tabletah 0,03 grama (20 kosov 160 rubljev).
• Zdravilo deluje v 8-10 urah od sprejema. Največji učinek se pojavi po 24-30 urah. Manj kot se varfarina nabere v telesu, ne daje učinka celotnega odmerka. Manj vpliva na kapilare. Imenovana pod nadzorom PTI.
• Prvi dan je predpisan za tableto v štirih odmerkih, za drugi za tableto v treh odmerkih, nato za tableto na dan (odvisno od stopnje PTI). Poleg spremljanja PTI je treba opraviti tudi preiskave urina za pojav rdečih krvnih celic..
• Slabo kombinirano s hipoglikemičnimi zdravili (Butamid).

Derivati ​​kumarina

V naravi kumarin v obliki sladkorjev najdemo v številnih rastlinah (aster, sladka detelja, bizon) V izolirani obliki so to kristali, ki dišijo po svežem senu. Njegov derivat (dicumarin) je bil leta 1940 izoliran iz gnile sladke detelje in je bil prvič uporabljen za zdravljenje tromboze.

K temu odkritju so spodbudili veterinarji, ki so v dvajsetih letih prejšnjega stoletja odkrili, da so krave v ZDA in Kanadi, ki se pasejo na travnikih, zaraščenih z deteljo detelj, začele umirati zaradi obsežne krvavitve. Po tem so dikumarin nekaj časa uporabljali kot strup za podgane, kasneje pa so ga začeli uporabljati kot antikoagulacijsko zdravilo. Nato je dikumarin iz farmacevtskih zdravil nadomeščen z neodikoumarinom in varfarinom.

Seznam zdravil: Warfarin (Warfarex, Marevan, Warfarin natrij), Neodicumarin (Etilbiscumacetat), Acenocoumarol (Sincumar).

Ne smemo pozabiti, da je samo-dajanje in izbira odmerkov varfarina strogo prepovedana zaradi visokih tveganj krvavitev in kapi. Samo zdravnik, ki lahko pravilno oceni klinično stanje in tveganja, lahko predpiše antikoagulante in titracijske odmerke..

Najbolj priljubljen posredni antikoagulant danes je Vafarin

Učinek zdravila in indikacije za uporabo

Varfarin je na voljo v tabletah 2,5, 3 in 5 mg pod različnimi komercialnimi imeni. Če začnete jemati tablete, bodo začele delovati po 36-72 urah, največji terapevtski učinek pa se bo pokazal čez 5-7 dni od začetka zdravljenja. Če zdravilo prekličete, se bo normalno delovanje sistema za koagulacijo krvi vrnilo po 5 dneh. Vsi tipični primeri tromboze in tromboembolije pogosto postanejo indikacija za imenovanje varfarina..

Odmerjanje

Zdravilo se jemlje enkrat na dan istočasno. Začnite z 2 tabletama na dan (dnevni odmerek 5 mg). Prilagoditev odmerka se izvede 2-5 dni po spremljanju indeksa strjevanja krvi (INR). Odmerki za vzdrževanje se hranijo v 1-3 tabletah (2,5-7,5 mg) na dan. Trajanje zdravila je odvisno od vrste patologije. Torej, s atrijsko fibrilacijo, srčnimi napakami se zdravilo priporoča za stalno uporabo, PE zahteva zdravljenje približno šest mesecev (če se je zgodilo spontano ali je bil njegov vzrok odpravljen s kirurškim posegom) ali pa se izvaja za vse življenje (če se pojavi na ozadju tromboflebitisa žil nog).

Stranski učinki

Neželeni učinki varfarina so krvavitev, slabost in bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, kožne reakcije (urtikarija, srbeča koža, ekcem, nekroza, vaskulitis, nefritis, urolitiaza, izpadanje las).

Kontraindikacije

Varfarina kategorično ni mogoče uporabiti za akutno krvavitev, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, hudo jetrno ali ledvično bolezen s kreatininom več kot 140 μmol na liter, trombocitopenijo, pri osebah s predispozicijo za krvavitve (peptični ulkus, hude rane, bakterijski endokarditis, krčne žile požiralnika, hemoroidi, arterijske anevrizme), v prvih 12 in zadnjih 4 tednih nosečnosti. Prav tako se zdravilo ne priporoča pri motnjah absorpcije glukoze in galaktoze, pri pomanjkanju laktaze. Varfarin ni indiciran za prirojeno pomanjkanje beljakovin S in C v krvni plazmi.

Hkratni vnos hrane:

Obstaja cel seznam živil, ki jih je treba med zdravljenjem z varfarinom uživati ​​previdno ali jih popolnoma izključiti, saj povečajo krvavitev in povečajo tveganje za krvavitev. To so česen, žajbelj in kinina, ki jih najdemo v toniku, papaja, avokado, čebula, zelje, brokoli in brstični ohrovt, kumarice, solata in vodna kreša, kivi, meta, špinača, peteršilj, grah, soja, vodna kreša, repa, oljčno olje, grah, cilantro, pistacije, radič. Tudi alkohol poveča tveganje za krvavitev.

Šentjanževka nasprotno zmanjšuje učinkovitost zdravila in ga ne smemo uporabljati hkrati z njim..

Zdravila, ki so kontraindicirana skupaj z varfarinom

Nesteroidni antirevmatiki (razen zaviralcev COX-2), klopidogrel, aspirin, Dipiridamol, visokoodmerni penicilini, cimetidin, kloramfenikol.

Zdravila, ki povečujejo učinke varfarina

Alopurinol, Digoxin, Amiodaron, Quinidine, Disopiramid, Disulfiram, Amitriptyline, Sertraline, Heparin, Bezafibrate, Clofibrate, Fenofibrate, Vitamini A in E, Glucagon, Glibenclamide, Gingo Bilboa, Efrekflust, Cimetidin, Indometacin, Kodein, Metolazon, Piroksikam. Parksetin, Proguanil, Omeprazol, Simvastatin, Propafenone, Sulindac, Sulfapyrazon, Testosteron, Danazol, Tamoxifen, Fluoxetine, Troglitazone, Fenilbutazon, Flucanazol, Itraconazole, Levamisolokov, Lavamisozinzaleks Tetraciklini, cefuroksim, klaritromicin, kloramfenikol, sulfametoksazol.

Kaj je INR in zakaj ga je treba določiti

INR (International Normalized Ratio) je pokazatelj strjevanja krvi, ki se preučuje pred predpisovanjem varfarina in kot nadzor učinkovitosti terapije, pa tudi za prilagajanje odmerkov in oceno tveganj zapletov pri zdravljenju. To je derivat protrombinskega časa (med katerim nastajajo krvni strdki), pa tudi PTI (protrombinski indeks), ki je običajno 95-105%.

• INR je razmerje bolnikovega protrombinskega časa in standardnega protrombinskega časa. Višji kot je INR, slabše je strjevanje krvi.
• INR stopnja 0,85-1,25. Med terapijo z varfarinom morate doseči 2-3 INR

INR se preveri pred jemanjem varfarina, nato pa 2-5 dni. V povprečju traja do 10 dni, da izberemo odmerek zdravila in stabiliziramo INR znotraj ciljnih številk (2-3). Nadaljnji nadzor se izvaja enkrat na 2-4 tedne.

• Če je INR manjši od 2 - odmerek varfarina ne zadostuje, se poveča za 2,5 mg (1 tableta na teden) in vsak teden spremljamo INR, dokler kazalniki ne minejo.
• Če je INR več kot 3, se odmerek zdravila zmanjša (1 tableta 2, 5 mg na teden). Nadzor INR se izvaja teden dni po zmanjšanju odmerka.
• Če je INR 3,51-4,5, se odmerek zmanjša za 1 tableto. INR spremljamo po 3 dneh.
• Če je INR 4,51-6, se odmerek zmanjša za 1 tableto z nadzorom INR vsak drugi dan.
• Če je INR večji od 6, se varfarin prekliče.

Na splošno so antikoagulanti zdravila z veliko pasti. Najpomembnejša so tveganja za spontane krvavitve (vključno z latentnimi) in možganske katastrofe, ki lahko vodijo v smrt. V zvezi s tem je treba antikoagulacijska zdravila jemati le po navodilih in pod nadzorom zdravnika, ob upoštevanju vseh okoliščin bolezni, tveganj v pacientovih in laboratorijskih kontrolnih podatkih, ki morajo biti previdni in redni.

Novost pri uporabi antikoagulantov

Titracija (postopna izbira odmerkov) varfarina za vzdrževalno terapijo poteka v dveh fazah: dejanski izbor odmerka in dolgoročno zdravljenje z vzdrževalnimi odmerki. Danes so vsi pacienti, odvisno od občutljivosti na zdravilo, razdeljeni v tri skupine..

• Zelo občutljiv na varfarin. Hitro (v nekaj dneh) od začetka jemanja zdravila dosežejo terapevtske ciljne vrednosti INR. Nadaljnji poskusi povečanja odmerka vodijo k velikim tveganjem za krvavitev.
• Posamezniki z normalno občutljivostjo dosežejo cilj INR v povprečju v enem tednu po začetku terapije.
• Bolniki z zmanjšano občutljivostjo za varfarin, tudi pri velikih odmerkih, dva do tri tedne ne dajejo ustreznega odziva INR.

Te značilnosti biološke uporabnosti Warfarina pri različnih bolnikih morda zahtevajo bolj skrbno (pogosto) laboratorijsko spremljanje INR v obdobju zdravljenja, ki povezuje bolnike z laboratoriji. Pacient lahko ohrani relativno svobodo gibanja in življenja z nakupom preprostega aparata Koaguchek, ki deluje podobno kot glukometr s pomočjo testnih trakov. Res je, cena za samo napravo znaša približno 30.000 rubljev, potrošni material (komplet testnih trakov) pa bo stal od šest do sedem tisoč.

Nova generacija antikoagulantov, ki uspešno nadomeščajo varfarin v številnih situacijah (kardiologija, preprečevanje in zdravljenje globoke venske tromboze okončin, PE, pri terapiji in preprečevanju kapi), omogoča, da se danes izognemo problemu nadzora INR..

Govorimo o treh glavnih zdravilih: Rivaroksaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) in Dabigatran (Pradaxa).

Prva dva od teh uspešno nadomeščata parenteralne antikoagulante v kombinaciji z varfarinom danes v PE-tveganjih z nizkim tveganjem.

Rivaroksaban (tablete 10, 15, 20 mg)

Pokaže najnižje možno tveganje za krvavitev, je varnejša za to skupino zapletov v primerjavi s kombinacijo Warfarina in Enoxaparina. Učinek terapije se hitro manifestira, nadzor INR ni potreben. Pri zdravljenju PE ali globoke venske tromboze spodnjih okončin se predpiše 15 mg zdravila dvakrat na dan 3 tedne. Nato preidejo na vzdrževalni odmerek 20 mg enkrat na dan 3-6-12 mesecev.

Apiksaban

V isti situaciji zdravilo Apixaban prihaja v odmerkih 10 mg dvakrat na dan teden dni, čemur sledi odvzem 5 mg dvakrat na dan v življenju. Zdravila so perspektivna v smislu ambulantne terapije za pljučno embolijo z majhnim tveganjem, ki se trenutno zdravijo bolniško.

Ta zdravila so kontraindicirana za:

• stalna krvavitev,
• pri nosečnicah,
• odpoved ledvic v končni fazi,
• hude jetrne patologije.

Dabigatran

Ne more nadomestiti parenteralnih antikoagulantov in je predpisan po zdravljenju z njimi v odmerku 150 mg dvakrat na dan (110 mg dvakrat pri osebah, starejših od 80 let, ali prejemajo verapamil). Pri zdravljenju ishemičnih možganskih kapi je najvarnejši Apiksaban, ki ga predpišejo pri manjši možganski kapi 3-5 dni, povprečno 6 dni (po CT možganov), pri hudi pa po 12 dneh.

Zanimiva je uporaba teh sredstev pri preprečevanju PE pri bolnikih z artroplastiko kolka in kolena. V povprečju je treba antikoagulantno zdravljenje začeti 1-4 ure po operaciji.

• V primeru Rivaroksabana se uporablja 35 dni za operacijo kolka in 14 dni za zamenjavo kolena.
• Dabigatran 35 oziroma 10 dni.

V kardiološki praksi lahko na podlagi atrijske fibrilacije preprečimo možgansko kap namesto Warfarina s katerim od teh zdravil. Hkrati sta Dabigatran (110 mg dvakrat na dan) in Apiksaban (5 mg 2-krat na dan) učinkovitejša od Warfarina, zato je tveganje za krvavitev manjše zaradi njihovega vnosa. Tako Dabigatran, Apixaban kot Rivaroxaban v primerjavi z Warfarinom v teh situacijah dajejo nižjo statistiko za zaplete, kot je hemoragična kap. Rivaroksaban za preprečevanje ishemične možganske kapi v ozadju atrijske fibrilacije v odmerkih 20 mg enkrat na dan nima prednosti pred Warfarinom.

Ob prisotnosti mehanskih protez srčnih zaklopk in tudi z mitralno stenozo prehod iz varfarina v nove antikoagulante ni primeren.

Kako preiti z enega antikoagulanta na drugega

Rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran se pojavijo pod izrazom novi antikoagulanti..

• Če je treba z varfarina preklopiti na enega od novih antikoagulantov, se varfarin prekliče in ohrani obdobje, dokler INR ni manjša od 2. Ko je ta vrednost dosežena, je predpisan eden od novih antikoagulantov..
• Če morate zamenjati nov antikoagulant z Warfarinom, ga preprosto dodate v novo antikoagulantno sredstvo, dokler ne dobite INR 2-3. INR je treba nadzorovati pred naslednjim vnosom novega antikoagulanta z večkratnim nadzorom en dan po zadnjem odmerku novega antikoagulanta.
• Če je prehod iz parenteralnih oblik antikoagulantov na nove, se prve prekličejo naenkrat, naslednji dan pa se dobi nova..

Kako nadoknaditi napačen sprejem

Pogosto bolniki (zlasti starejši) naredijo napake v režimu odmerjanja zdravila ali preprosto pozabijo, ali so ga sploh jemali. Da ne bi prišli v skrajne razmere krvavitve ali ostrega povečanja tveganja za trombozo, obstajajo določena pravila za odpravljanje napak pri jemanju antikoagulantov nove generacije.

• Če tablete zamudite, dvojnega odmerka v nobenem primeru ne morete jemati. Če se zdravilo običajno jemlje dvakrat na dan (Pradaxa, Eliquis), lahko zamujeno tabletko vzamete v 6 urah po zamujenem času. Za Xarelto lahko to storite v 12 urah. Če je tak odmerek nemogoč, je treba odmerek preskočiti in naslednji odmerek jemati po načrtu..
• Če je pacient pomotoma vzel dvojni odmerek zdravila dvakrat na dan (Pradaxa, Eliquis), je treba naslednji vnos zdravila po načrtu preskočiti. Če ste za Xarelto pojedli dvojni odmerek, vam ni treba opraviti dovoljenja, vzemite zdravilo kot običajno.
• Če se pacient ne spomni, ali je jemal tableto, potem za Pradaxa in Eliquis dodatni odmerek ni potreben, naslednji odmerek zdravila naj bo le 12 ur po prejšnjem. Za zdravilo Xarelto je treba vzeti tableto, naslednjo pa po 24 urah.

Težava s krvavitvami

Tako kot pri varfarinu se lahko tudi pri novih antikoagulansih lahko razvije krvavitev različnih resnosti. Če je krvavitev lahka, bo treba antikoagulant preklicati. V primeru zmerne resnosti dodatno kapljamo eritrom, koncentrat trombocitov ali sveže zamrznjeno plazmo. Življenjsko nevarna krvavitev zahteva koncentrat protrombinskega kompleksa ali kirurško zdravljenje.

Specifičnih protistrupov za varfarin ni (niti Vikasol niti Etamsilat nista primerna).

Do danes je bil antidot Idarucizumab registriran in se uporablja za zdravilo Dabigatran v Evropi. V Ruski federaciji je njegova registracija načrtovana za leto 2017. Najpogosteje se zdravilo uporablja v nujnih situacijah (na primer pri življenjsko nevarni krvavitvi ali nujni kirurški pomoči).

Predoperativna priprava

Vsi večji kirurški posegi zahtevajo prenos bolnika iz varfarina ali novih antikoagulantov na parenteralne heparine z nizko molekulsko težo.

Lahko pa se bolnikom zagotovi manjša operacija brez spreminjanja antikoagulacijske terapije. Zlasti na varfarin ali nove antikoagulante lahko bolnike zdravimo:

• zobozdravniki (pri odstranjevanju 1-3 zob, namestitvi vsadka, parodontalnih operacijah, odpiranju abscesov ustne votline),
• oftalmologi (odstranitev katarakte pri operaciji glavkoma).
• Ne potrebuje antikoagulantnih sprememb in diagnostične endoskopije.